曲前列尼尔治疗先天性心脏病并重度肺动脉高压临床观察*

章云峰，仇锦春，许 静

（南京医科大学附属儿童医院，江苏 南京 210008）

先天性心脏病（CHD）是我国最常见的出生缺陷，在活产儿中的发病率约为0.8%［1］。据统计，我国每年的新增 CHD 患儿约 15 万［2］。肺动脉高压（PAH）是 CHD的严重合并症，术后极易诱发肺动脉高压危象，病死率较高。且术后持续的PAH，影响患儿的血流动力学，造成撤离呼吸机困难［3］，增加重症监护室和住院时间。曲前列尼尔为外源性三环前列环素类似物，通过前列环素途径降低肺动脉压力，因其结构稳定，使用方便，目前已应用于临床上［4］。本研究中通过回顾性分析CHD患儿的血流动力学、血气分析、气管插管时间、重症监护室停留时间和不良反应等指标，观察曲前列尼尔治疗本病的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：超声心动图确诊为左向右分流型CHD；肺/体循环压力比值（Pp/Ps）大于0.75；年龄1～7岁。本研究经医院医学伦理委员会批准，患儿家属签署知情同意书。

排除标准：其他心脏畸形或其他系统畸形；已进展为艾森曼格综合征，无手术指征；肝肾功能异常。

病例选择与分组：选取医院2015年1月至2016年12月收治的CHD并重度PAH患儿59例，按术后是否使用曲前列尼尔分为研究组（28例）和对照组（31例）。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患儿一般资料比较

1.2 方法

两组患儿均予常规治疗，术前口服枸橼酸西地那非片（成都地奥制药集团，国药准字H20174092，规格为每片 50 mg）0.5 mg/kg，12 h 1 次，持续用药 1 周。手术均经正中切口，体外循环下行心内直视修补，术后常规方案维持循环稳定，继续口服枸橼酸西地那非片。研究组于术毕停止体外循环后加用曲前列尼尔注射液（United Therapeutics Corporation，进口药品注册证号H20140308，规格为每支 20 mL ∶200 mg），初始剂量为1.25 ng/（kg·min），根据患儿治疗效果及耐受情况调整剂量，维持剂量为 5 ～30 ng/（kg·min）。

1.3 观察指标

在术前、术后1 h和术后24 h监测（有创）体动脉收缩压（SBP），以心脏彩超评估肺动脉收缩压（PABP）和Pp/Ps，以血气分析评估动脉血氧分压（PaO2）和二氧化碳分压（PaCO2）；记录患儿气管插管时间和重症监护室停留时间；在使用过程中记录患儿恶心、呕吐、皮肤潮红、血压下降等不良反应发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS20.0统计学软件分析。计量资料以表示，行t检验；计数资料以率（%）表示，行 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2至表4。研究组患儿共发生3例不良反应，包括皮肤潮红1例，恶心、呕吐1例，血压明显下降1例，发生率为10.71%；两组患儿均未见血小板明显减少发生。

表2 两组患儿血气指标变化比较（X ± s，mmHg）

表3 两组患儿气管插管时间和重症监护室停留时间比较（±s）

表3 两组患儿气管插管时间和重症监护室停留时间比较（±s）

组别 气管插管时间（h） 重症监护室停留时间（d）研究组（n=28）对照组（n=31）t值P值12.1±2.7 15.3±4.2 5.589＜0.001 2.4±1.1 3.2±1.6 2.214 0.031

表4 两组患儿血流动力学指标变化比较

3 讨论

欧洲有研究发现，CHD患者中并发PAH者占42%［5］。国内阜外医院的研究则显示占比达 39.8%［6］。根据Pp/Ps可将先心病相关性肺动脉高压分为正常（≤0.3）、轻度（0.31 ～ 0.45）、中度（0.46 ～0.75）和重度（＞0.75）四级［7］。CHD 并重度 PAH 的患者在围术期易发生PAH危象，最终导致右心衰竭甚至死亡，其治疗是目前外科手术的难点。因此，如能有效降低肺动脉压力，在CHD并PAH的治疗中具有重要意义。

近年来，临床用于治疗PAH的药物主要为前列环素类似物、内皮素受体拮抗剂、5型磷酸二酯酶抑制剂、可溶性鸟苷酸环化酶激活剂和钙通道阻滞剂等［8］。曲前列尼尔作为外源性前列环素类似物，主要通过扩张肺动脉血管床，降低肺血管阻力；抑制血小板聚集、黏附；改善右心室收缩功能和抑制平滑肌细胞增殖等，能有效降低肺动脉压力［4］。

本研究结果显示，术后即刻使用曲前列尼尔能有效降低肺动脉压力，而对体循环压力无明显影响，能有效稳定血流动力学，改善患儿术后肺部氧合情况，使其能尽快脱离呼吸机，对于缩短气管插管时间、减少重症监护室停留时间、加速患儿的康复具有重要意义。本研究中仅观察了术后24 h曲前列尼尔对血流动力学的影响，其长期效果仍有待进一步研究。1例患儿在术后第3天因腹胀、剧烈哭闹出现发绀、心率加快、血压下降等PAH危象表现，予以呼吸机辅助呼吸、一氧化氮吸入、加大曲前列尼尔的用量后好转。因此，围术期曲前列尼尔维持治疗时仍需警惕PAH危象的发生，术后有效镇静，保持气道畅通等护理措施必不可少［9］。

有研究报道，在曲前列尼尔使用过程中可出现疼痛、红斑、血压下降、恶心、呕吐及血小板减少等不良反应［10-12］。在本研究中，1例患儿在曲前列尼尔剂量增加至20 ng/（kg·min）时出现皮肤潮红；1例患儿在曲前列尼尔剂量增加至30 ng/（kg·min）时出现一过性的血压下降，并出现恶心、呕吐，随后自行缓解；未发现血小板显著减少的患儿。更多的不良反应未在本研究中出现，这可能与本研究入组病例数较少及观察时间较短有关，因此需要后续的观察来进一步完善。

综上所述，曲前列尼尔治疗CHD并重度PAH可改善肺部氧合情况，但由于价格昂贵、且尚未纳入医保范围，因此对患者来说经济负担较重，全面推广暂时还存在一定困难［13］。此外，本研究纳入病例数较少，仍需要大样本、多中心的数据来进一步深入研究。