双下肢放线菌感染1例及文献复习*

许啸虎 宋坤琨 王 琪

华中科技大学同济医学院附属同济医院1中西医结合科，2中西医结合研究所，武汉 430030

放线菌病是由放线菌感染所引起的慢性化脓性、肉芽肿性疾病[1]。放线菌感染主要侵犯头颈部、腹部、肺部，由于缺乏典型的临床症状与体征，此病诊断比较困难，容易引起误诊误治。例如肺放线菌病常与肺部肿瘤、肺部化脓性病变相混淆，盆腔放线菌病则易与盆腔炎、子宫内膜炎及卵巢肿瘤相混淆[2]，而中枢神经系统、肌肉骨骼的放线菌感染则较少发生。本文就我科收治的1例肺部肿瘤合并双下肢放线菌感染患者的诊治过程报道如下，并对放线菌病的发病机制、临床表现、诊断及治疗方法等相关文献进行复习。

1 临床资料

患者，女，55岁，因“肺癌综合治疗1年余，双下肢浮肿伴胸闷气促1月”入院。患者于2017年2月因“发现右上肺肿块10天”于本院确诊为肺腺癌伴双侧颈部、纵隔及双肺门淋巴结转移，2017年2月21日—5月21日行PP(顺铂+培美曲塞)方案化疗4周期。2017年8月15日给予多西紫杉醇+贝伐珠单抗化疗。2017年9月患者出现头痛，行颅脑MRI检查提示脑膜转移，2017年10月5日—10月20日行全脑放疗。2017年10月18日起行埃克替尼治疗，2017年10月19日—11月10日行贝伐珠单抗治疗2周期，后复查肺部病灶进展，于2017年12月起行奥希替尼治疗，患者自觉头痛较前明显好转。近一月以来患者出现双下肢浮肿伴胸闷气促，现为进一步诊治来院，门诊以“肺癌”收入肿瘤科住院。入院查体：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/75 mmHg，双下肢明显肿胀。2018年6月10日血常规示中性粒细胞数6.46×109/L；血生化示谷丙转氨酶55 U/L，谷草转氨酶51 U/L，γ-谷氨酰转肽酶95 U/L，乳酸脱氢酶256 U/L，血钾3.82 mmol/L，血钠132.2 mmol/L，血氯94.5 mmol/L，肌酐87 umol/L，尿酸620 umol/L，碳酸氢根19.9 mmol/L，超敏C反应蛋白12.2 mg/L；凝血功能示凝血酶原时间16.2 s，凝血酶原活动度66%，国际标准化比值1.31，D-D二聚体示1.34 ug/mL FEU；肿瘤标志物示癌胚抗原3457.92 ng/mL，神经元特异性烯醇化酶21.25 ug/L，细胞角蛋白片段194.21 ug/L，鳞状细胞癌相关抗原正常；尿常规示尿蛋白1+。2018年6月12日心脏彩超示大量心包积液，左心收缩功能减低；行心包穿刺引流，引流血性心包积液，细胞学诊断意见为镜下见腺癌细胞、少许淋巴细胞、中性粒细胞。2018年6月15日双侧上肢动静脉、双侧下肢动静脉彩超未见明显异常；高敏心肌肌钙蛋白I 1060.8 pg/mL，肌红蛋白119.8 ng/mL，肌酸激酶MB型同工酶7.9 ng/mL；NT-proBNP 25 928 pg/mL。予以利尿、抗感染等对症支持治疗，双下肢仍有浮肿，并出现红肿疼痛，皮温升高，触痛，局部水泡形成，破溃并有淡黄色分泌物渗出。

2018年6月22日转入我科即行穿刺水泡分泌物培养，2018年6月25日分泌物培养结果示放线菌属。考虑患者双下肢放线菌感染，给予青霉素钠640万U/d，静脉滴注，3次/d；并辅以甲硝唑抗感染、护胃、护肝、利尿、纠正电解质紊乱、输注血浆等治疗，双下肢溃疡部位以碘伏、甲硝唑外涂消毒。患者双下肢红肿疼痛逐渐消退，共治疗30 d好转出院。双下肢放线菌感染治疗前后对比，见图1。出院后嘱其继续注射长效青霉素治疗2周以巩固疗效，随访3月，未见复发。

2 讨论

放线菌是一类主要呈菌丝状生长、以无性孢子繁殖的陆生性较强的原核微生物，广泛存在于土壤、植物、空气及江河湖泊等自然环境中，因其菌落呈放线状生长而得名。起初将放线菌归于真菌属，目前认为放线菌是一类革兰阳性细菌，属于原核微生物，厌氧生长或兼性厌氧生长[3]。已知的放线菌种类有30多种，其中以衣氏放线菌对人致病性较强。放线菌为条件致病菌，主要存在于人们的口腔中，但也可见于胃肠道和泌尿生殖道，大多为人体的正常菌群，正常情况下无致病能力，但是当人体出现诸如感染、肿瘤等导致抵抗力降低，或者在创伤、手术的情况下侵入人体而致病。放线菌病发病率较低，其中男性发病率高于女性，其比例为3：1，并且农村人口多发，城市人口发病率为农村人口的1/10[4]。其临床分型可按部位分为头颈部、胸部、神经系统及盆腹部放线菌病等。

图1 双下肢放线菌感染治疗前后对比图

放线菌病的基本病理变化是慢性化脓性炎症，伴脓肿形成，病理特征为多发性脓肿、瘘管形成、肉芽组织增生和纤维性变，有时可触及无痛性硬结或肿块，形成窦道瘘管后可向其他组织蔓延，并以排出带有“硫磺样颗粒”的脓液为特征。当前对于放线菌致病的具体机制尚不完全清楚，考虑致病机理可能与机体内低氧或厌氧环境有关[5]。各种原因如感染、炎症反应、血液动力学改变等导致机体内环境变化，免疫调节受损，其他细菌感染导致氧压降低，为放线菌生长创造了良好的厌氧或缺氧生存环境，这也解释了为什么口腔、肺部、胃肠道和泌尿生殖道感染多发。此外，放线菌是以聚集体的形式存活，常与其他菌属共生，依靠菌毛的黏附和跨细胞壁作用伴随其他菌属侵入机体。

放线菌病起病隐匿，进展较慢，临床表现复杂多样，无绝对特异性，容易误诊漏诊。一项研究[4]报道了自2004—2013年发表的放线菌病误诊中文文献就有15篇，其中报道共38例误诊共42例次，误诊病种达17种，有近1/5的误诊患者因此造成严重后果。影像学检查如CT、MRI可用于如肺部、肝脏、盆腔部位放线菌病的辅助诊断，但是影像学表现与相关系统疾病表现相似，特异性相对较少，容易误诊为结核、脓肿和肿瘤性疾病，临床报道屡见不鲜。如肺放线菌就常被误诊为肺部肿块、肺结核、肺部感染、双肺转移癌、周围型肺癌等[6-8]。肝放线菌病误诊为肝脓肿[9]，肾脏放线菌病误诊为肾结核[10]，盆腔防线菌病误诊为卵巢恶性肿瘤[11]，泪小管放线菌病误诊为慢性泪囊炎[12]等。而皮肤体表放线菌病更为少见，临床报道极少，不容易借助影像学检查辅助诊断，更易误诊，必须通过病原学检查和组织病理学诊断。因此，病原学检查和组织病理学是目前临床确诊放线菌病的主要检查方法。但是放线菌病多为混合性感染，单纯感染少见，而且其不易与假丝酵母菌、曲霉菌、诺卡菌等菌属分辨。此外，传统仪器与生化试剂盒因其分离鉴定缓慢、生长菌能力不足，缺乏新菌种相应数据而无法成功对其精确鉴别，这也导致漏诊率较高。目前在临床上绝大多数病例依靠术中或术后病理检查作出最终诊断，造成了不必要的组织或器官切除。分子诊断技术和高通量测序技术已经运用于放线菌等感染的检测，如16S rDNA测序已经用于放线菌属的鉴定，但因其所需检测条件及费用较高而限制了其常规推广，以上这些因素为放线菌病的诊断与治疗带来了困难。

放线菌病的治疗首选青霉素，常规疗程6～8周。若有青霉素过敏史患者，可选用克林霉素、红霉素或四环素替代，疗程一般为半年至1年，一般至少2个月，若治疗期过短病情易复发。对于感染范围较大，或深部脓肿形成且迁延不愈的病灶可行手术切除或引流，同时给予大剂量青霉素治疗。临床中也有运用青霉素辅助高压氧治疗的报道，但目前仍处于探索阶段，临床效果有待进一步评价[13]。

综上所述，放线菌病临床上少见，因其临床表现多样，影像学检查无明显特异性，病原学检查和组织病理学诊断检出率较低等因素，容易被误诊为结核、脓肿和肿瘤性疾病。此外，经验不足而缺乏对该病的认识，也是造成放线菌病误诊的最主要原因。本病如果能早期诊断，早期治疗，预后良好甚至可以治愈，临床医生应更为全面地认识放线菌病。