后路经皮间接减压内固定术治疗胸腰椎爆裂性骨折伴神经损伤观察

蔡广荣，陈炽森，刘仁德

(东莞市水乡中心医院，广东东莞523000)

胸腰椎骨折是临床上骨科常见的疾病，占到脊柱骨折的50%以上，并且常合并不同程度的神经功能损伤[1]。保守治疗是稳定胸腰椎骨折不伴有神经功能损伤的推荐方法，但对于爆裂性胸腰椎骨折合并神经功能损伤患者则应尽快手术，主要是为了尽快释放神经压迫，推动脊柱序列恢复且重建其稳定性。传统开放性后路手术是以往临床上常用的手术方法，疗效确定，但是术中需要广泛性剥离椎旁肌肉并且长时间反复牵拉周围软组织，容易引起肌肉缺血性坏死和纤维化，诱发患者腰背部僵硬、疼痛，影响患者术后的康复，限制了其在临床上应用[2]。近年来微创经皮间接减压内固定术的发展为治疗爆裂性胸腰椎骨折伴神经损伤提供新的可能，本文旨在探讨后路经皮间接减压内固定术治疗胸腰椎爆裂性骨折伴神经损伤临床效果，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2015年1月至2018年1月收治的 74例胸腰椎爆裂性骨折伴神经损伤患者作为研究对象，纳入标准：CT或X线检查确诊为胸腰椎爆裂性骨折，均为单节段脊柱骨折，存在脊髓压迫症状，术前本人或家属签署知情同意书，并自愿参与研究；排除标准：骨质疏松(陈旧性、病理性)，精神障碍，强直性脊柱炎合并骨折，严重的椎管占位，妊娠和哺乳期患者。随机数字表法将患者分为A、B组，各37例，A组男22例，女15例，年龄28～45岁，平均年龄(36.21±5.39)岁；骨折部位：T1213例、L112例、L210例、L32例；受伤原因：交通事故23例、其他14例；ASIA分级：B级15例、C级14例、D级8例。B组男23例，女14例，年龄24～44岁，平均年龄(36.28±5.21)岁；骨折部位：T1212例、L115例、L29例、L31例；受伤原因：交通事故25例、其他12例；ASIA分级：B级12例、C级16例、D级9例。两组基本情况无差异(P>0.05)，有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 经皮间接减压内固定术 A组给予后路经皮间接减压内固定术治疗，入室后气管插管全身麻醉，俯卧位，腹部悬空于复位架上，C型臂透视机下定位并标记需要置钉的椎体椎弓根中心点，消毒铺巾后经皮置入椎弓根螺钉，需减压节段于后正中切开6 cm，并分离组织，将棘突和韧带暴露，对椎弓根内侧缘适当切除，减压范围暴露，将突入椎管内骨块进行复位，经皮置入固定棒后在C型臂透视机辅助才利用撑开器复位，螺母固定锁牢，探查椎管减压是否彻底，安装另一侧固定棒并给予复位和固定，置入横连接，彻底止血、冲洗后放置引流管，逐层关闭切口。

1.2.2 传统开放手术治疗 B组给予传统开放手术治疗，麻醉、体位与A组一致，于后正中切开约14 cm，逐层分离椎旁组织，使减压、固定范围得以暴露，实施椎管减压、切除椎间盘、植骨融合、椎弓根置钉、复位等操作，确认满意后，彻底止血、冲洗后放置引流管，逐层关闭切口[3]。

1.3 观察指标

1.3.1 手术及相关指标 主要观察两组患者手术时间、切口长度、术中出血量、术后引流量及住院时间。

1.3.2 神经功能恢复 根据美国脊髓损伤协会(ASIA)评分标准执行。A级：完全性损害，完全丧失骶段感觉以及运动功能；B级：不完全性损害，S4～S5骶段神经平面以下有感觉功能，运动功能丧失；C级：不完全性损害，神经平面以下有运动功能，关键肌肌力低于3级；D级：不完全性损害，神经平面以下有运动功能，关键肌肌力达到或超过3级；E级：感觉及运动功能均正常[4]。

1.3.3 脊柱影像学指标 ①矢状面Cobb角：伤椎下位椎体下终板线垂线与伤椎上位椎体上终板线形成的夹角；②伤椎椎体前缘高度=伤椎前缘实际高度÷[伤椎上位椎体前缘高度+伤椎下位椎体前缘高度)÷2]×100%；③矢状位指数：参照Chock[5]测量方法；④伤椎楔变角：伤椎上缘和下缘延长线形成的夹角。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术指标比较

A组切口长度、术中出血量、术后引流量、住院时间组间对比A组均显著低于B组，差异具有统计学意义(P<0.05)。两组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

2.2 神经功能恢复情况比较

A组神经功能评分B级1例，C级4例，D级6例，E级26例，B组神经功能评分B级2例，C级5例，D级6例，E级24例，两组神经功能恢复情况比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

2.3 术前、术后脊柱影像学指标比较

术前两组脊柱影像学指标无统计学差异(P>0.05)，术后两组患者较术前均显著改善(P<0.05)，但两组间对比差异无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表1 手术指标比较

表2 神经功能功能恢复情况比较[n(%)]

表3 术前、术后脊柱影像学指标比较

3 讨论

脊柱骨折约占全身骨折的5%以上，而胸腰椎骨折占到脊柱骨折的50%以上，固定的胸段和活动的腰段之间成为胸腰段，且解剖位置特殊，造成胸腰段脊柱骨折的发病率较高，胸腰椎骨折患者容易造成不同程度的神经功能损伤，严重威胁患者生命安全[6-7]。目前对于治疗胸腰椎骨折的方法还有一定的争议，但爆裂性胸腰椎骨折合并神经功能损伤患者的治疗方式目前已经达成了共识，即尽快开展手术进行神经减压、骨折复位、内固定联合植骨融合，尽早康复锻炼，尽可能降低并发症的发生[8]，因此，如何降低医源性损伤导致的术后腰背疼痛是临床上广泛关注的课题。

后路经皮间接减压内固定术是一种治疗脊柱骨折合并神经损伤的微创手术，与传统开放手术相比治疗效果相当，但是减轻对机体的损伤，促使术后并发症降低，患者术后康复时间显著缩短，复位塌陷、骨折的椎体，促进椎体形态的恢复[9]。本研究中后路经皮间接减压内固定术治疗的患者切口长度、住院时间显著缩短，术中出血量及术后引流量显著减少，差异具有统计学意义(P<0.05)，而与传统开放手术相比，术后神经功能恢复情况及矢状面Cobb角、椎体前缘高度、矢状位指数、伤椎楔变角改善程度相当，差异无统计学意义(P>0.05)，说明后路经皮间接减压内固定术治疗胸腰椎爆裂性骨折合并神经损伤患者疗效与传统开放手术相当，但是减轻对患者的创伤，减少术中出血量及术后引流量，缩短术后恢复的时间。分析原因：后路经皮间接减压内固定术在手术过程中无需广泛性对椎旁肌肉进行剥离，减小手术创伤，减少出血量，骶棘肌附着、韧带连续完整，脊柱后方的结构得以保护，降低螺钉置错的概率[10]，并且经皮间接减压内固定术手术过程中将固定棒置入深层肌肉，避免螺钉脱落，小切口置入椎弓根螺钉，提高脊柱固定的稳定性，棘突旁组织得以保护，间接减压椎管，受损椎体的稳固性提高，促进患者腰椎功能的恢复[11]。

笔者总结临床经验认为后路经皮间接减压内固定术具有以下优点和缺点、优点：①手术过程相对简单、安全性高、流程化，依次进行透视定位、穿孔、攻丝、置钉、复位固定等；②属于微创手术，切口长度短、术中出血量少，无需广泛性剥离椎旁组织，椎管不受干扰，椎体后方的稳固性高；③整体复位、间接减压，不但恢复伤椎高度，还促进椎体直径、椎管前后径的恢复。缺点：①前后韧带断裂、严重神经功能障碍的患者不适用；②患者和术者手术过程中受到的辐射较多。

综上所述，后路经皮间接减压内固定术治疗胸腰椎爆裂性骨折合并神经损伤患者疗效与传统开放手术相当，但是减轻对患者的创伤，减少术中出血量及术后引流量，缩短术后恢复的时间，值得推广。