颈椎病合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合症前路围手术期麻醉效果观察

秦 悦，董补怀，马玉卓，郝定均，赵元廷*

(1.西安交通大学附属红会医院麻醉科；2.西安交通大学附属红会医院脊柱外科，陕西西安710054)

颈前路手术是治疗颈椎病最常见的术式之一，效果确切，然而术中持续牵拉气管会导致术后咽部不适、痰多、呼吸不畅甚至呼吸功能不全，呼吸衰竭等发生。部分患者会出现喉头水肿或喉痉挛，导致呼吸道梗阻甚至窒息[1]。若患者同时合并中重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合症，出现反复的低氧血症和高碳酸血症，围手术期手术风险会骤然增加，对麻醉及手术都是极大的考验。

为探讨合并中重度OSAHS颈前路手术患者围手术期安全有效的麻醉方法及麻醉管理，回顾性分析我科67例合并中重度OSAHS颈前路手术患者的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2016年3月至2019年5月期间西安交通大学附属红会医院脊柱外科诊断为颈椎病合并中重度OSAHS并行颈前路间盘切除减压植骨融合内固定术患者67例，其中男52例，女15例，年龄22～65岁，平均(52.8±2.56)岁。OSAHS术前经多导睡眠监测((poly somno graply，PSG)证实[3]，中度OSAHS患者为A组(n=32)，重度OSAHS患者为B组(n=35)。术前麻醉评估：改良Mallampati分级[2]Ⅱ～Ⅳ级，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级；合并高血压者35例(52.2%)，合并心电图异常((ST-T改变、完全性右束支传导阻滞、I度和Ⅱ度房室传导阻滞等)者26例(38.8%)，合并小下颌畸型12例(17.9%)，合并舌根肥厚者19例(28.3%)。患者均存在白天嗜睡、夜间打鼾伴睡眠中呼吸暂停，反复憋醒症状；鼻内镜检查证实患者均存在不同程度上呼吸道梗阻：双侧鼻腔粘膜充血，中下鼻甲肿大，口咽部弥漫性慢性充血，双侧扁桃体肿大。患者一般资料(见表1)。

表1 颈椎病合并中重度OSAS患者一般资料

注：*数值表示为平均值±标准差或百分比

1.2 麻醉方法

患者俯卧位，手术均采用全身麻醉，常规监测血压、心率、SpO2、心电图，建立静脉通路，采用有创动脉血压监测。诱导前充分吸氧驱氮，面罩吸氧3～5 min，以1%盐酸丁卡因对鼻腔及口腔进行表面麻醉，麻黄碱液(1 mg/mL)滴鼻孔，再以1%盐酸丁卡因3 mL行环甲膜穿刺气管内注射表面麻醉。选择适宜的气管插管型号，采用清醒纤维支气管镜插管；插管成功后给予0.05 mg/kg咪达唑仑、1.5～2.5 mg/kg丙泊酚、0.1～0.5 μg/kg舒芬太尼、0.2 mg/kg顺阿曲库铵进行麻醉诱导，接麻醉机实施机械通气，持续监测呼气末二氧化碳分压(PETCO2)，维持在35～45 mmHg；采用七氟醚1%～2%吸入，4～6 mg/kg/h丙泊酚、0.1～0.5 μg/kg/min瑞芬太尼泵注进行麻醉维持。术中合理调控呼吸参数，间隔手控呼吸；根据血流动力学参数变化，采用右美托咪定、乌拉地尔等合理控制血压心率；麻醉诱导后用BIS监测麻醉深度，控制BIS值在40～60之间。预估手术结束前30 min给予5 μg舒芬太尼加50 mg氟比洛芬酯超前镇痛；术毕采用头高位(约30度)，右侧卧15度，待病人意识清醒，肌张力恢复，呼吸道通畅，SpO2>90%，呼吸循环稳定后拔除气管导管，给予面罩吸氧，备口咽通气道(教会其家属使用指征和方法)，拔出导管后观察30 min，生命体征平稳后送回病房监护；呼吸循环不稳，痰多且粘稠，SpO2<90%无法脱氧者送ICU进一步呼吸支持监护；麻醉医生定时查房(每一小时查房一次)。所有患者术后均不给予阿片类镇痛药物，疼痛视觉模拟评分(VAS)≥4分，肌肉注射双氯芬酸钠利多卡因75 mg；术后常规吸氧，心电监护，常规给予10～20 mg地塞米松预防喉头水肿。

1.3 统计学方法

2 结果

所有患者麻醉及手术均顺利完成。A组患者中30例在术毕5～10 min内自主呼吸恢复，SpO2正常，意识完全清醒，拔出气管导管未出现呼吸道梗阻，安返病房，其中1例患者在病房出现延迟呼吸抑制；2例患者术后拔管困难送ICU进一步监护观察，呼吸支持后顺利拔管；术后无患者行气管切开术。B组患者25例患者顺利拔管安返病房，其中2例发生延迟呼吸抑制；10例患者拔管困难送ICU进一步监护观察，3例患者返回病房后血氧饱和度进行性下降，吸氧不能缓解，给予重新插管，送ICU呼吸支持，其中5例患者因呼吸困难行气管切开术，呼吸机支持5 d后脱机。B组患者术后呼吸道梗阻、气管切开发生率明显高于A组患者，差异有统计学意义(P<0.05)；呼吸抑制发生率两组之间比较无统计学差异(P>0.05)(见表2)。

表2 颈椎病合并中重度OSAS两组患者术后情况比较

注：与A组比较，*P<0.05，#P>0.05

3 讨论

阻塞性睡眠呼吸暂停综合症(OSAHS)患者往往存在不同程度的上呼吸道梗阻，其频发的呼吸暂停与通气不足引起的夜间血氧饱和度下降，大大增加患者呼吸功能不全甚至呼吸衰竭的风险。大多数此类患者体型肥胖，导致平卧位呼吸困难，同时合并有高血压、心肌缺血、慢性低氧血症、红细胞增多症等表现，使患者围手术期麻醉风险极高[4]。与此同时，OSAHS患者往往颈项短粗，下颌短小，悬臃垂粗长、舌体肥厚、扁桃体肥大等特点，麻醉操作显得尤为困难。对需要行颈前路手术同时合并OSAHS患者而言，围手术期麻醉主要困难在于以下几点：①插管困难；②术中呼吸管理困难；③血压调控困难；④术后拔管及呼吸管理困难；⑤术后镇痛困难。手术结束后还需要及时观察麻醉效果，避免患者出现麻醉后呼吸抑制与呼吸道梗阻等严重后果[5]。

针对这类病人的特殊情况，在术前应详细了解相关检查结果，仔细查体，与病人和家属做充分沟通，详细介绍麻醉过程、难点及注意事项，以取得病人和家属的理解和支持。术前应制定周密的麻醉计划：①该类病人麻醉诱导时通气困难，容易反流误吸，同时大多数存在气道困难，应常规采用清醒纤维支气管镜插管。②合并OSAHS患者大多腹部肥胖，平卧位膈肌上移，呼吸道阻力极大导致吸气困难；病人长期缺氧，二氧化碳蓄积。常规呼吸参数不能满足病人需求，在术中需要合理调控呼吸参数，间隔手控呼吸，保证手术顺利进行；③该类病人交感神经亢奋，术前血压偏高，手术中应该保持较高血压，而该类手术必须在手术过程中行控制性降压，我们采用有创动脉血压监测，联合右美托咪定、乌拉地尔等将血压控制在刚好满足手术需求的水平；④该类病人术后一般拔管困难，颈前路手术患者术后颈部易充血水肿，气管长时间牵拉容易导致反应性痰多、呼吸不畅甚至呼吸功能不全，因此我们在术毕针对性的采用头高位(约30度)、右侧卧15度进行复苏，同时备口咽通气道，教会其家属使用指征和方法以防意外。⑤此类病人术后镇痛方法困难，：该病人肥胖，容易蓄积麻醉药物，常规镇痛药物均有呼吸抑制作用不宜采用，而该病人所做手术又不宜采用神经阻滞镇痛。我们采用瑞芬太尼、七氟烷和顺式阿曲库胺联合麻醉，氟比洛芬超前镇痛，手术结束前用适量舒芬太尼加氟比洛芬联合镇痛，术后不需要使用阿片类镇痛药物，效果良好。

本研究中，重度OSAHS患者术后呼吸道梗阻、气管切开发生率明显高于A组患者，因此对于重度OSAHS患者如果行颈前路手术，原则上最好先治疗原发疾病再做颈椎手术。对于此类病人，若术后出现呼吸道梗阻，自主呼吸无法恢复，或拔管后患者出现进行性的SpO2下降，血压升高，心率增快，紫绀表现，术后应及时送ICU采用机械辅助通气，正压给氧进一步呼吸支持，逐步脱机拔管[6]。而OSAHS患者长期通气不足导致患者低氧血症和高碳酸血症，血红蛋白增多，血液黏滞度升高，循环阻力增大，易发生高血压、心肌缺血，从而使病人循环代偿功能降低，因此麻醉中应维持血流动力学状态稳定[7]。我们通过术中有创动脉血压监测，联合右美托咪定、乌拉地尔等将合理控制血压和心率，效果满意。

颈前路合并OSAHS患者围手术期麻醉风险高，通过针对性的麻醉计划，清醒纤维支气管镜插管、加强术中管理、严格掌握拔管指证、严密术后观察可以有效的降低此类患者手术麻醉风险，保障手术安全。