侧方入路与横向入路法在腹腔镜左半结肠癌根治术中的应用效果*

王海啸，钱燕，侯国伟，陶国全

(南京医科大学附属淮安第一医院 胃肠外科，江苏 淮安 223300)

结肠癌是临床发病率较高的一种消化道恶性肿瘤，临床以左半结肠癌更为多见[1]。目前，手术仍是治疗结肠癌的主要手段，随着腹腔镜技术的普及应用，腹腔镜下结肠癌根治术已成为了临床治疗结肠癌的主流术式，国内较大医疗机构结肠癌手术的腔镜应用率已高达90%以上[1-2]。相比开腹手术，腹腔镜下结肠癌根治术的创伤更小、疼痛更轻、术后并发症更少，更易为广大患者所接受。腹腔镜左半结肠癌根治术的操作难点在于结肠脾曲游离，这也是影响手术疗效的一个关键性因素[3-4]。临床上常常用侧方入路术式对左半结肠癌根治，该入路方式可较好地规避对腹膜后脏器(如肾脏、生殖系统血管、输尿管等)的损伤、同时还能保持肠系膜的完整性，但是侧方入路的步骤繁琐，手术风险高[5]。有研究发现，在腹腔镜左半结肠癌根治术中采用横向入路法，有助于降低结肠脾曲游离难度[6]。为明确传统侧方入路与横向入路方式在腹腔镜左半结肠癌根治术中的应用效果，本研究采用2种入路方式对左半结肠癌患者的疗效进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2015年1月-2019年6月行腹腔镜左半结肠癌根治术癌患者72例。纳入标准：(1)符合左半结肠癌诊断标准[7]，(2)结肠癌分期Ⅰ～Ⅲ期，(3)行腹腔镜左半结肠癌根治术，(4)自愿参与研究并签署了知情同意书，临床资料完整。研究通过了本院医学伦理委员会批准。排除标准：(1)ASA分级≥4级者，(2)合并严重肝、肾、心、脑、肺等重要脏器器质性病变者，(3)术前检查已证实发生远处转移者。使用随机数字表法将患者分为常规组和观察组，每组各36例。常规组男20例、女16例，年龄39～79岁、平均(58.21±3.65)岁，TNM分期Ⅰ期6例、Ⅱ期16例、Ⅲ期14例；观察组男22例、女14例，年龄42～80岁、平均(57.86±3.42)岁，TNM分期Ⅰ期7例、Ⅱ期14例、Ⅲ期15例。2组患者的性别、年龄、TNM分期比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

常规组采用侧方入路腹腔镜左半结肠癌根治术。患者取仰卧位，进行气管插管全麻，麻醉后常规建立人工气腹(12 mmHg)；在脐下缘戳孔，置入Trocar(10 mm)和腹腔镜；同时在右肋下、麦氏点分别戳孔，分别置入5 mm和12 mm的Trocar；在反麦氏点和左肋下3 cm平腹直肌外缘处分别戳孔作为辅助操作孔。在腹腔镜下观察腹腔及病灶情况，选择侧方入路方式，从降结肠外侧的侧腹膜从外到内、自下而上沿Toldt筋膜依次进行分离；通过左半结肠脏层腹膜和Toldt筋膜时，对肠管及系膜进行分离，同时实施淋巴结清扫；分离直至血管根部，再进行结扎离断，直到分离出整个左半结肠。取脐部正上方切口长为5 cm，将游离好的肠管提出腹腔，行左半肠切除，采用吻合器将近、远端结肠残端吻合、后将肠管放回腹腔，放置引流管；最后缝合切口，覆盖敷料，结束手术。观察组采用横向入路腹腔镜左半结肠癌根治术，患者体位、麻醉方式、人工气腹建立方式均与常规组相同。在脐下缘戳孔，置入Trocar(10 mm)、置入腹腔镜；同时在右肋下、麦氏点分别戳孔，分别置入5 mm和12 mm的Trocar；在反麦氏点和左肋下3 cm平腹直肌外缘处分别戳孔作为辅助操作孔。在腹腔镜下观察腹腔及病灶情况，将左侧横结肠系膜提起并展开，充分显露横结肠系膜后叶；在胰腺前下缘，向左侧切开横结肠系膜后叶进入到胰腺前间隙内。扩大胰腺前间隙(注意保护胃网膜左侧血管)、切断胰腺被膜后，可见左结肠系膜后叶和肠系膜下静脉悬吊于脾静脉近端和胰体尾后下缘，对胰腺下缘进行结扎，并将肠系膜下静脉、左结肠系膜后叶切断，然后进入到胰腺后方Toldt间隙。在胰尾间隙置入腹腔镜纱布，然后转至肠系膜下动脉区域，在其右侧做一切口，切入腹膜后进入Toldt间隙，对淋巴结进行清扫、结扎并将肠系膜下动脉切断；对Toldt间隙进行扩展，转向侧方扩展 Toldt间隙至侧腹壁，然后打开降结肠、乙状结肠和腹壁的腹膜反折，朝着头侧进行游离；将左膈结肠韧带离断，切断脾结肠韧带。在胃结肠韧带做切口，进入网膜囊，自右侧将左侧胃结肠韧带离断，到达胃网膜左血管，再转至胰末尾端；在脐周围做小切口，牵开牵引器、将病变肠管提出后切除；吻合方法同常规组。

1.3 观察指标

(1)记录2组患者的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后引流量及术后住院时间；(2)观察2组患者术中及术后的并发症发生情况；(3)术前及术后第5天采集2组患者的空腹静脉血，检测血清结肠癌活力指标凋亡抑制因子(apoptosis inhibitor livin, Livin)、X连锁凋亡抑制蛋白(x chromosome linked inhibitor of apoptosis protein, Xiap)、Polo样激酶(polo-like kinase 1，Plk1)及胸腺激酶(thymidine kinase 1,TK1)，检测肿瘤标记物指标癌胚抗原(carcino-embryonic antigen,CEA)及糖类抗原19-9(carbohydrate antigen19-9,CA19-9)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术时间、出血量及淋巴结清扫数目

结果显示，观察组患者的手术用时显著短于常规组，术中出血量、术后引流量显著少于常规组，淋巴结清扫数显著多于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)；常规组与观察组的术后住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组左侧结肠癌患者手术时间、出血量及淋巴结清扫数目比较Tab.1 Comparison of operation time, bleeding volume and lymph node clearance between the two groups

2.2 血清Xiap、TK1、Livin及Plk1水平

结果显示，2组患者术前血清Xiap、TK1、Livin及Plk1水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后第5天时，2组患者血清Xiap、TK1、Livin及Plk1水平较术前显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组TK1及Livin水平显著低于常规组(P<0.05)，Xiap及Plk1水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 手术前后2组患者血清Xiap、TK1、Livin及Plk1水平比较Tab.2 Comparison of colonic cancer activity indexes between the two groups postoperative 5 days

注：(1)与同组治疗前比较，P<0.01；(2)与常规组术后第5天比较，P<0.01。

2.3 血清CEA及CA19-9水平

结果显示，术前2组患者血清CEA、CA19-9水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后第5天时，2组患者血清CEA、CA19-9水平均较术前显著降低(P<0.05)，观察组显著低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 手术前后2组患者血清CEA及CA19-9水平比较Tab.3 Comparison of tumor markers between the two groups on the postoperative 5th day

注：(1)与同组治疗前比较，P<0.01；(2)与常规组术后第5天比较，P<0.01。

2.4 术中及术后并发症

结果显示，常规组患者术中、术后的并发症总发生率为19.6%，观察组为8.4%，常规组术中术后并发症总发生率显著高于观察组，差异有统计学意义(χ2=5.162，P<0.05)。见表4。

表4 两组患者术中及术后并发症比较(n,%)Tab.4 Comparison of complications between the two groups

注：(1)与常规组比较，P<0.01。

3 讨论

结肠癌有较高的发病率，且患者死亡风险较高，临床治疗多采用手术切除并辅助化疗的综合治疗手段。目前，腹腔镜根治术是临床治疗结肠癌的主要术式，相比传统开腹手术，腹腔镜结肠癌根治术具有疼痛轻、出血少、并发症少、术后恢复快等优点[8-10]。由于左半结肠的解剖位置复杂，所以腹腔镜根治术也存在着诸多难点，如完整地切除系膜、清扫淋巴结、结扎血管根部、脾曲游离等，其往往直接关系到肿瘤术后的复发风险。

左半结肠周围毗邻关系复杂，术中分离左半结肠及系膜的难度较大。侧方入路是腹腔镜左半结肠癌根治术的传统入路方式，该入路方式从侧腹膜乙状结肠第一曲侧腹壁的粘连带开始，切开Toldt线，进入左半结肠系膜与肾前筋膜间隙，经乙状结肠系膜后开窗到达乙状结肠系膜与腹主动脉前筋膜间隙，然后游离盆筋膜壁层与直肠系膜，直至左半结肠完全剥离[11-13]。侧方入路方式可较好地规避对腹膜后脏器(如肾脏、生殖系统血管、输尿管等)的损伤、同时还能保持肠系膜的完整性，但是侧方入路的步骤繁琐，手术风险高[5]。国外有研究指出[14]，采用外侧入路和中间入路方式行腹腔镜左半结肠癌根治术的两组患者，其在淋巴结清扫数、手术并发症发生率、住院时间、术后恢复时间方面比较无明显差异，而外侧入路的手术时间明显更长，治疗总费用明显更高；提示相比侧方入路方式，中间入路方式在腹腔镜左半结肠癌根治术中的应用优势更为显著。但是，在采用中间入路法实施手术时，如何游离脾曲仍是一个较为棘手的问题。这是因为结肠脾曲周围分布着大量的重要器官(脾脏、胰腺)，且各器官与悬吊结构紧密相连，手术过程中如若操作不当，极易对周围脏器、血管造成损伤。特别是肥胖患者，脾曲解剖关系更是模糊，操作难度更大[15-17]。临床尝试采用右侧卧位实施操作以解决问题，右侧卧位虽对脾曲游离有一定帮助，但同时也会给手术的其他操作过程造成不便。目前，临床上较常采用的“包抄”法对脾曲游离操作进行了简化，实现了脾曲的有效游离，但其在实际临床应用中仍存在不少困难[18-19]。本次研究中，为了解决结肠脾曲游离问题，引入了横向入路方式，该入路方式首先切断横结肠系膜后叶、进入胰腺前间隙内，再扩展胰腺前间隙、切断胰腺后下方附着的筋膜，以便于进入Toldt间隙，该操作方式也有利于操作转向与下方Toldt会合。横向入路法切断了横结肠的前后系膜，游离胰尾，使脾曲系膜悬吊于脾门处，以便于后期进行游离处理[20-21]。本次研究结果显示，与常规组相比，观察组患者的手术时间明显更短，并发症总发生率明显更低，术中出血量、术后引流量明显更少，淋巴结清扫数明显更多。

本研究结果提示，相比侧方入路方式，横向入路法的手术耗时更短，出血更少，淋巴结清扫更彻底，且术后并发症发生风险更低。这可能是因为横向入路方式实现了脾曲的有效游离，降低了后续手术操作的难度，所以手术总体耗时缩短，术中出血量减少。这与国内相关文献报道结论相符[22]。Xiap、TK1、Livin及Plk1是反映癌细胞活力水平的有效指标[23-25]，本研究结果显示，2组患者术后第5时血液Xiap、TK1、Livin及Plk1水平均较术前显著降低，并且观察组患者TK1及Livin水平均显著低于常规组。结果还显示，2种入路方式左半结肠癌患者术后第5天时，血液肿瘤标记物指标CEA和CA19-9水平均明显降低，并且观察组的降幅更为明显。

综上，腹腔镜左半结肠癌根治术能够通过切除病灶组织降低癌细胞活力水平，且横向入路方式对结肠癌活力指标的抑制效果更显著，提示横向入路法能更好展示脾曲解剖结构，增加了淋巴细胞清扫数目，从而降低了癌活力指标水平，缩短手术时间，减少术中出血量，降低并发症发生风险。