医共体背景下铜仁地区县级及以下医疗机构新农合病人就诊情况分析*

陈琛，宋沈超，杨媛，刘岚

(1.贵州医科大学 公共卫生学院，贵州 贵阳 550025；2.铜仁市人民政府，贵州 铜仁 554300)

整合型医疗卫生服务在国际上已经成为一种发展趋势，英国、美国、加拿大、德国等发达国家均采取了相关措施开展整合型医疗卫生服务[1]。我国也根据自身情况并借鉴国际经验开展推行了符合我国国情的整合型医疗服务—县域医疗服务共同体(以下简称“医共体”)。医共体是医联体的组成部分之一，是医联体在县域内通过以县级医院为主导、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础实现医疗卫生服务资源整合。由县级医院负责区域内单位的业务指导、人员培训和新农合基金的合理分配[2]，医共体建设的理念是坚持以提升基层服务能力、理顺双向转诊流程为重点，完善医联体组织管理模式，充分发挥县级医院的城乡纽带作用和县域龙头作用，形成县乡村三级医疗卫生机构分工协作机制，构建三级联动的县域医疗服务体系，以新农合按人头总额预付制作为驱动县域医共体发展的核心机制推动医疗资源整合、促进分级诊疗[3-4]。贵州省由于县域医疗资源相对匮乏，分工机制不够合理，导致患者、新农合基金及县域医疗资源外流情况严重，无序就医和县外就医也进一步加重了医保基金负担[5]。铜仁地区于2017年开启医共体试点，本研究选取铜仁地区松桃县、沿河县和思南县作为研究对象，对比医共体组建前后各级医疗机构就诊率、新农合基金流向等指标，分析医共体组建后对该地区各级医疗机构产生的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究选取隶属于铜仁市的松桃苗族自治县、沿河土家族自治县和思南县，其中松桃苗族自治县于2017年年初试点推行县域医共体政策，思南县和沿河县于2018年年初推行医共体政策；3个县的农民新农合参合率均超过99%，其基本情况相似，所以选取沿河县和思南县与医共体试点松桃县进行横向对比。

1.2 方法

本研究数据来源于贵州省铜仁市卫生与计划生育委员会合作医疗办公室2017年1月-2018年6月的医共体改革监测数据，普查3个县各级医疗机构的门诊人次、患者流向以及新农合基金流向等指标，分析方法采用描述性研究，将2018年1-6月各级医疗机构数据与2017年1-6月各级医疗机构数据进行同比、对比医共体实施对病人流向的影响，将2018年1-6月各级医疗机构与2017年7-12月各级医疗机构数据进行环比，应用Excel软件对资料进行整理分析。同比增长率=(本期数-同期数)/同期数×100%，环比增长率=(本期数-上期数)/上期数×100%。

2 结果

2.1 门诊就诊情况

同比2017年1-6月、2018年1-6月思南县、沿河县和松桃县县外医疗机构门诊就诊人次增幅分别为266.03%、1 671.15%和-99.46%，县级医疗机构门诊就诊人次增幅分别为28.84%、15.9%及185.69%。环比2017年7-12月、2018年1-6月思南县、沿河县和松桃县县外医疗机构门诊就诊人次增幅分别为22.8%、96.38%和-99.43%，县级医疗机构门诊就诊人次增幅分别为27.36%、-94.21%和138.3%。见表1。

2.2 住院情况

2.2.1住院人次同比 同比2017年1-6月、2018年1-6月思南县、沿河县和松桃县县外住院人次增幅分别为-13.15%、21.1%和194.57%，县级医疗机构住院人次增幅分别为28.22%和132.9%和-9.5%，乡级医疗机构住院人次均有明显增长。见表2。

表1 3县医疗机构2018年及2017年门诊就诊情况Tab.1 The impact of medical alliance on outpatient visits of medical institutions

表2 2018年同比2017年3县住院情况 Tab.2 The impact of medical alliance on inpatient number in medical institutions

2.2.2住院人次环比 环比2017年1-6月、2018年1-6月思南县、沿河县和松桃县乡级医疗机构住院人次环比增幅分别为20.48%、-1.84%和13.96%，县级医疗机构住院人次均有小幅增长。见表3。

2.3 新农合基金流向

同比2017年1-6月，2018年1-6月思南县、沿河县和松桃县县外医疗机构基金增长-9.79%、3.39%和117.17%，县级医疗机构基金增长51.45%、184.62%和-25.89%，乡级医疗机构亦有较大增幅；与2017年7-12月环比，2018年1-6月思南县、沿河县和松桃县县外医疗机构基金增长-9.79%、61.9%和-42.38%，县级医疗机构基金增长32.87%、-3.37%和146.58%，乡级医疗机构均有较大降幅。见表4。

表4 2018年与2017年3县新农合基金住院补偿比较Tab.4 The impact of medical alliance on NCMS hospitalization compensation

2.4 住院率增幅

同比2017年1-6月、2018年1-6月3县住院率略有增幅，环比2017年7-12月、2018年1-6月各县住院率增幅较小。见表5。

表5 2018年和2017年3县住院率增幅比较Tab.5 The impact of medical alliance on the proportion of hospitalization rates

3 讨论

松桃县县乡两级医疗机构门诊病人从县外回流明显，门诊人次增幅显著，乡级医疗机构住院病人虽有所增长，但是病人县外住院多、基金外流严重，患者就诊数量出现下降的情况有可能是由于县域内医疗条件无法满足患者需求，在医共体组建的初期患者响应号召在县域内就诊后因仍无法满足医疗需求而再次到外就医。其次，松桃县较其他两个县离铜仁市区较近，且松桃县的经济情况较好，居民也有一定的经济能力，具备这两个条件也更方便患者到县外住院寻求更好的医疗环境与品质[6-7]，由此可见医疗服务的刚需性和患者已经存在的就医习惯致使单纯依靠医保报销比例差异化无法有效落实分级诊疗制度[8-9]，且很多基层医疗机构在发展建设中注重房屋设施等硬件建设，对人力资源、服务水平等软件并不是很注重而且一些较偏远地区也很难吸引到高学历高层次的人次这些也都是导致了病人外流的重要因素[10]，如何踏实提高基层诊疗能力，如何吸引人才，留住人才，用好人才[11-12]，这是当前很值得研究的问题，提升基层医生待遇，从根本上提升基层医疗服务能力，让患者不再是因为政策要求才留在县内看病，而是因为信任基层医疗机构的能力而情愿在基层看病[13]。

目前铜仁地区所组建的医共体主要通过新农合的按人头预付制度倒逼上级医疗机构规范诊疗行为，主动控制不合理的医疗费用，实现利益最大化，医共体牵头单位(县级医院)为了节约费用开支，有意识地将慢性病和病情较轻的患者分流到乡镇卫生院诊治[14-15]，但并没有对病人进行约束的制度，所以才会出现数据中县外就医的人次仍在持续增长，就如松桃县的情况。因此控制患者外流是县域医共体建设的重中之重，那春霞等[13]对基于病种的分级诊疗制度进行了研究，得出该制度对控制新农合患者县外就医的情况有效果；单纯依靠医共体的组建或者按人头总额预付制度控制病人流向和基层医疗机构的积极运作是行不通的，需要切实建设县内医疗机构的建设，依靠服务能力吸引病人。

铜仁地区现组建的医共体是一家县级医院牵头，由若干辖区范围内的乡镇卫生院，村卫生室组建而成；各医疗机构的性质并未发生改变，产权归属仍保持不变。县医院并未与下级医疗机构产生一定的利益捆绑，在进行帮扶时也不会视如己出，就会存在为了完成上级任务进行应付，导致基层医疗机构的诊疗能力并未有实质提高[16]。目前医共体的发展就像是摸着石头过河，经过不断的摸索与总结一定会发展出一套适合我国的基层就医模式。