卵巢高反应患者行卵泡期长方案治疗的预后影响因素分析

刘娟， 王小云， 陆杉， 倪运萍， 徐珉

(1.广州中医药大学 第二附属医院 生殖医学科， 广东 广州 510006；2.广州中医药大学 第二附属医院 妇科， 广东 广州 510000)

随着近年来国内体外受精-胚胎移植(invitrofertilisation-embryo transfer，IVF-ET)及其衍生技术的迅猛发展，大多数生殖中心均已熟练掌握此技术，不同中心还摸索出各自熟悉的控制性促排卵(controlled ovarian hyperstimulation，COH)方案，包括经典长方案、拮抗剂方案及卵泡期长方案等.不同方案针对不同的适用人群，但过去的几年中，卵泡期长方案因具有较高的临床妊娠率[1]，而在临床上得到广泛的运用，个别中心还将此方案作为主流方案[2].我中心自2017年逐步应用卵泡期长方案，发现临床妊娠率亦提高了10%左右.但对于卵巢高反应患者尤其是多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)患者来说，促排卵容易引起卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS),所以需取消新鲜胚胎移植.在卵泡期长方案中，若不能在新鲜周期移植，促性腺激素释放激素激动剂长针的优势无法发挥，患者就不能获益，反而延长治疗时间，增加患者经济及精神负担.因此本研究拟比较卵泡期长方案中因预防OHSS而取消新鲜胚胎移植与新鲜胚胎移植后妊娠未出现OHSS风险患者的临床助孕情况及影响因素，希望能为更适合卵泡期长方案治疗的患者人群提供参考.

1 资料与方法

1.1 一般资料与分组

回顾性分析2013年7月至2018年9月在广东省中医院生殖医学科使用促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin releasing hormone-agonist，GnRH-a)卵泡期长方案行IVF-ET或卵胞浆内单精子显微注射(intracytoplasmic sperm injection, ICSI)治疗的患者的临床资料.纳入标准如下：女方年龄小于40岁；基础卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)≤10 IU/L；剔除与妊娠结局相关的染色体异常、生殖系统畸形与感染及反复自然流产史患者.

研究共纳入223个取卵周期，其中IVF-ET周期180个，ICSI周期43个.因OHSS高风险、内膜因素等原因取消新鲜胚胎移植73个周期，其中因预防OHSS风险而取消移植共38例.行新鲜胚胎移植共150个周期，新鲜胚胎移植后妊娠出现中重度OHSS风险患者共3例(2例单胎妊娠，1例双胎妊娠)，新鲜胚胎移植后妊娠未出现OHSS风险患者共79例，新鲜胚胎移植后未妊娠者共68例.根据是否因预防OHSS风险而取消新鲜胚胎移植及进行新鲜胚胎移植后妊娠是否出现OHSS风险分为4组，分别为A组(因预防OHSS风险而取消新鲜胚胎移植组)38例、B组(新鲜胚胎移植后妊娠未出现OHSS风险)79例、C组(新鲜胚胎移植后妊娠出现OHSS风险)3例及D组(未因预防OHSS风险而取消新鲜胚胎移植)35例.比较因预防OHSS风险而取消新鲜胚胎移植(A组，38例)与新鲜胚胎移植后妊娠未出现OHSS风险(B组，79例)患者的临床助孕情况，并分析其影响因素.

1.2 治疗药物

本研究中使用的相关药物如下：①长效GnRH-a(达菲林)，法国益普生集团，3.75 mg/支；②重组人促卵泡素(果纳芬)，德国默克雪兰诺有限公司，75 IU/支；③重组黄体生成素(乐芮)，德国默克雪兰诺有限公司，75 IU/支；④尿促性素(human menopausal gonadotrophin,hMG)，珠海丽珠制药集团, 75 IU/支；⑤绒促性素(human chorionic gonadotropin,hCG),珠海丽珠制药集团,2000 IU/支；⑥重组人绒促性素(艾泽)，德国默克雪兰诺有限公司，250 μg/支；⑦地屈孕酮片(达芙通)，荷兰苏威制药有限公司，10 mg/片；⑧黄体酮注射液，浙江仙琚制药股份有限公司，20 mg/支；⑨黄体酮阴道缓释凝胶(雪诺酮)，德国默克雪兰诺有限公司，90 mg/支.

1.3 治疗方案

所有患者均采用卵泡期长方案控制性促排卵治疗，于月经期第2～3天给予质量为3.75 mg长效GnRH-a进行降调节，降调节28 d左右评估患者卵泡大小、数目及FSH、黄体生成素(luteinizing hormone,LH)、雌二醇(estradiol，E2)水平.达到降调节标准(LH<5 IU/L)后，根据卵泡大小适时启动促排卵，启动用药情况根据患者年龄、体质指数(body mass index，BMI)、窦卵泡数(antrol follicle count，AFC)进行调整.常规给予果纳芬75～150 IU/d启动，采用小剂量递增方案，促排卵3～4 d后根据卵泡发育情况及性激素水平调整促性腺激素(gonadotropins，Gn)剂量，适时添加乐芮或hMG，当有2个以上卵泡直径≥18 mm且卵泡直径≥16 mm的卵泡数占卵泡直径≥14 mm的卵泡数的60%以上时，给予hCG 5 000～8 000 IU或艾泽250 μg扳机，hCG注射后34～36 h在阴道B超引导下穿刺取卵.取卵日开始常规给予黄体支持(达芙通10 mg，口服，2次/d,联合黄体酮注射液40 mg，肌肉注射，1次/d，或联合雪诺酮90 mg，阴道给药，1次/d).根据男方精液情况选择IVF-ET或ICSI授精，常规体外培养3～5 d，选择优质的胚胎/囊胚进行移植，未移植的可利用胚胎/囊胚进行冷冻保存.胚胎移植数根据国家规定执行.移植术后14 d根据血清hCG判断生化妊娠；移植术后30～35 d根据超声判断是否临床妊娠，同时计数妊娠胎数，若出现2胎以上，需交代风险并嘱减胎.有 OHSS 风险患者(即获卵数目>20枚且移植日自觉腹胀或者双侧卵巢直径均>7 cm，并有盆腔积液)则取消新鲜胚胎移植，全部胚胎进行冷冻.

1.4 统计学方法

应用SPSS 18.0统计学软件对计量资料行方差分析，对计数资料行卡方检验.P<0.05为差异有统计学意义.

2 结果

2.1 临床基本资料及降调节后激素水平比较

纳入研究的两组患者临床基本资料结果见表1，包括女方年龄、BMI、不孕年限、抗缪勒氏管激素(anti-mullerian hormone,AMH)、AFC数目、基础内分泌情况、启动日卵泡数及激素水平.结果显示，两组患者的女方年龄、BMI、不孕年限、AMH、基础E2浓度及启动日激素水平之间比较无统计学差异(P>0.05)；A组患者的基础AFC、启动日卵泡数及LH值均显著高于B组(P分别为0.004、0.041和0.005), A组患者的基础FSH值显著低于B组(P=0.049).

2.2 用药及卵泡资料比较

两组患者的用药及卵泡资料比较结果见表2，包括Gn启动量、促排卵天数、Gn总量、hCG扳机日卵泡直径10 mm以上卵泡数、hCG扳机日卵泡直径14 mm以上卵泡数、hCG扳机日卵泡直径14 mm与卵泡直径10 mm以上卵泡数的比值、hCG扳机日E2浓度、hCG扳机日孕酮(progesterone,P)浓度、hCG注射剂量、获卵数、成熟卵(metaphase Ⅱ,MⅡ)数.两组患者促排卵天数、hCG扳机日卵泡直径14 mm与卵泡直径10 mm以上卵泡数的比值及hCG扳机日P水平之间比较无统计学差异(P>0.05)；A组患者的Gn启动量、Gn总量及hCG注射剂量均显著低于B组(P分别为0.008、0.000及0.000)；A组患者的hCG扳机日卵泡直径10 mm以上卵泡数、hCG扳机日卵泡直径14 mm以上卵泡数、hCG扳机日E2浓度、获卵数及MⅡ卵数显著高于B组(P均为0.000).

组别n女方年龄/岁体质指数/(kg·m-2)不孕年限/年ρAMH/(ng·mL-1)基础AFC个数基础FSH/(IU·L-1)A组3830.87±3.2720.69±2.903.53±2.205.70±2.7623.79±9.721)6.09±1.171)B组7931.39±4.0321.86±3.363.59±2.235.17±3.1218.05±9.986.64±1.79t值-0.698-1.847-0.1560.7962.937-1.988P值0.4860.0670.8760.4280.0040.049组别n基础LH/(IU·L-1)基础cE2/(pmol·L-1)启动日卵泡数启动日FSH/(IU·L-1)启动日LH/(IU·L-1)启动日cE2/(pmol·L-1)A组386.66±3.1811)151.04±66.9322.24±9.141)3.24±1.770.93±0.3933.35±24.13B组795.43±2.91153.29±67.1317.21±8.703.57±1.760.80±0.7640.72±35.76t值2.067-0.1702.839-0.9270.949-1.128P值0.0410.8650.0050.3560.3450.262

1)与B组比较，P<0.05.

1) Compared with group B,P<0.05.

组别nGn启动量/IUt促排/dGn总量/IUhCG扳机日卵泡直径10 mm以上卵泡数(n1)hCG扳机日卵泡直径14 mm以上卵泡数(n2)n1/n2A组38119.08±35.681)12.71±3.061461.8±517.661)21.81±4.91)15.03±3.961)0.68±0.12B组79144.46±65.3113.71±4.032 082.5±837.9914.70±5.7410.10±4.100.71±0.15t值-2.714-1.351-4.1926.6116.050-0.771P值0.0080.1790.0000.0000.0000.443组别nhCG扳机日cE2/(pmol·L-1)hCG扳机日cP/(nmol·L-1)hCG注射剂量/IU获卵数MⅡ卵数A组3819 100.0±5 950.11)2.56±1.445 762.2±957.81)15.37±4.561)12.68±4.691)B组799 340.0±3 666.92.07±1.177 268.4±1 636.110.30±4.469.15±3.87t值9.3041.929-5.1775.7124.029P值0.0000.0560.0000.0000.000

1)与B组比较，P<0.05.

1) Compared with group B,P<0.05.

2.3 胚胎资料比较

两组患者的受精数、受精率、卵裂胚数、可利用胚胎数及优质胚胎数比较见表3.A组患者受精数、卵裂胚胎数及可利用胚胎数均显著多于B组(P分别为0.002、0.003及0.021)，A组患者受精率显著低于B组(P=0.004)；两组患者的优质胚胎数比较无统计学差异(P>0.05).

表3 两组患者的胚胎资料比较
Table 3 Embryo information of patients in two groups

组别n受精数受精率/%卵裂胚胎数可利用胚胎数 优质胚胎数A组3811.05±5.111)0.85±0.151)10.92±5.071)8.05±4.021)2.95±2.16B组798.48±3.680.93±0.118.38±3.666.44±3.182.56±2.20t( 2)值3.105-0.3043.0892.3470.905P值0.0020.0040.0030.0210.367

1)与B组比较，P<0.05.

1) Compared with group B,P<0.05.

3 讨论

众所周知，卵泡期长方案在月经期第2～3天单次使用长效GnRH-a进行降调节，垂体抑制时间可长达30～60 d不等.由于具有较强的垂体抑制作用，此方案过去常用于子宫内膜异位症或腺肌症患者的促排卵治疗[3].在临床应用中发现，此促排卵方案不仅可方便患者，而且能够很好地控制COH过程中LH的分泌，同时由于GnRH-a降调节时间较黄体期长方案长，因此子宫内膜处于静止状态的时间更长，进而可抑制子宫内膜的不规则生长；同时降低体液中细胞因子的浓度，抑制局部炎性反应和自身抗体的产生[4-6]，改善生殖内环境，增加子宫内膜容受性，提高种植率和临床妊娠率.因此有学者[7]提出在正常反应患者中应用此方案的效果更好，随后此方案在临床中得到广泛使用，部分生殖中心将此方案应用于全部患者.

对于卵巢高反应患者尤其是PCOS患者，由于基础AFC多，对外源性卵泡刺激素的阈值窗窄，而增加FSH剂量容易出现OHSS，进而需取消新鲜胚胎移植.目前临床上多采用卵泡期长方案低剂量递增或拮抗剂方案以预防OHSS的发生[2]，在使用拮抗剂方案促排卵时，将新鲜周期胚胎全部冷冻后行冻融胚胎移植，以降低OHSS发生率[8].Shin等[9]通过对36例PCOS患者采用早期(月经期第1天)添加拮抗剂的前瞻性研究方法，发现与传统拮抗剂方案及黄体期长方案相比，中重度OHSS的发生率明显降低了(7.7% vs 18.2%、27.3%；P=0.463)，但由于该研究纳入的样本量较少，其结论仍有待进一步研究证实.有文献报道与黄体期短效长方案比较，长效长方案需要更多的Gn总量[(2 316.16±929.87) IU vs (1 808.58±602.06) IU][10-11]，轻中度OHSS风险的发生率明显高于黄体期短效长方案(9.1% vs 2.6%)[12].也有研究者比较了PCOS患者使用黄体期长方案、拮抗剂方案及卵泡期长方案三种方案，发现卵泡期长方案具有操作简易、成熟卵率高及优质胚胎率高等优势[13].

使用卵泡期长方案可以减少OHSS风险的主要原因在于：①低启动剂量使少数卵泡优势化生长,从而避免PCOS患者卵泡蜂窝样生长；②全量长效GnRH-a对垂体抑制程度较深，LH值过低，雌激素合成速度减慢，COH过程雌激素峰值较低，从而减少了OHSS风险.鉴于此，我国部分生殖中心的大多数PCOS患者均选择使用卵泡期长方案[2，10].值得注意的是，长效GnRH-a的降调节作用改善了子宫内膜容受性，有利于胚胎着床，提高了临床妊娠率，对于卵巢高反应能行新鲜胚胎移植患者而言，此方案为一种较为合适的方案[14].尽管如此，若不能行新鲜胚胎移植，长效GnRH-a改善子宫内膜容受性的优势无法充分发挥出来，患者就不能获益，反而延长治疗时间，增加患者精神及经济负担[11].此外，卵巢高反应患者的卵巢功能仍有不同程度的分层，既往研究未指出何种卵巢高反应患者适合卵泡期长方案及决定新鲜胚胎移植的关键因素,因此找到适合卵泡期长方案的卵巢高反应人群并把握新鲜胚胎移植的关键点尤为重要.

本研究通过监测促排卵过程中激素水平的变化、促排卵启动时性激素水平、卵泡数及中后期性激素水平、优势卵泡大小及数量，进而找到适合此方案的合适患者.研究结果显示，A组患者的基础AFC及LH值均显著高于B组，提示卵巢高反应患者行卵泡期长方案容易出现OHSS风险，此结果与文献[9]报道相符.A组患者基础FSH值显著低于B组，考虑由于FSH阈值较低，促排卵过程使用较小剂量Gn即能达到FSH阈值进而促进卵泡生长发育，因此A组患者更容易出现OHSS，同时也使临床上更难把握与调整FSH的启动剂量[15-16].降调节后启动日卵泡数亦是一个重要的参考指标.降调后启动时垂体的恢复状态与Gn的剂量选择及刺激时间密切相关[17]，个体化基础状态水平和不同品牌的GnRH-a长效制剂，会使患者对降调节的反应亦不同，垂体被抑制程度迥异，其恢复速度也存在差异.Gn启动的时间需参考降调节后卵泡数多少及性激素水平，根据体内FSH水平的恢复程度，一般于降调节后30～45 d予以启动[18].启动日卵泡数越多，表示垂体恢复速度越快，即卵巢的反应性越好，此时给予的Gn剂量越大，募集的卵泡数就越多.本研究中，A组患者降调节后卵泡数显著多于B组，说明A组患者的垂体恢复速度较快，卵巢反应性好，也更容易出现OHSS风险.因此在临床COH过程中，需要参考启动日的卵泡数，若此值较高，可以考虑减少启动Gn剂量，予低剂量递增方案，促排卵过程中及时调整剂量.本研究中，A组患者的Gn启动量及Gn总量均低于B组，考虑与A组患者的基础AFC多、基础FSH低有关，卵巢反应性越高的患者需要的Gn剂量越少.但COH过程中A组患者生长的卵泡包括hCG扳机日卵泡直径10 mm以上卵泡数及hCG扳机日卵泡直径14 mm以上卵泡数均多于B组，意味着对于此部分患者使用外源性促卵泡激素一旦达到FSH阈值，卵泡募集已开始，此时即使减少Gn剂量，亦无法最后控制发育的卵泡数.由于多卵泡发育，A组患者hCG扳机日E2浓度亦明显高于B组.虽然本研究A组患者使用的hCG注射剂量显著低于B组患者，但由于发育的中小卵泡数较多，此时，即使使用较低剂量的hCG扳机，仍不能有效避免OHSS风险的发生.A组患者的获卵数、MⅡ卵数、受精数、卵裂胚胎数及可利用胚胎数显著多于B组，但在新鲜周期不能进行移植，错失了GnRH-a长针降调节对子宫内膜的抑制作用，又增加了患者在等待冻融胚胎移植时的精神与经济负担.由于纳入观察的样本量较少，本研究无法对导致因预防OHSS风险而取消新鲜胚胎移植的决定因素进行分析.我中心拟在今后纳入更多的样本量行更进一步研究，希望为卵巢高反应患者找出AFC及基础FSH的cut off值,进而指导临床上卵巢高反应患者的方案选择.

综上所述，在临床COH治疗过程中，对于基础AFC多、基础FSH值低的卵巢高反应患者，使用卵泡期长方案后出现OHSS的风险会升高，而GnRH-a长针的优势无法发挥，患者就不能获益，反而延长治疗时间，增加患者精神及经济负担.建议综合考虑启动日卵泡数，若基础AFC及启动日卵泡数均多，并且基础FSH值低，则不推荐使用卵泡期长方案.