以CBL为基础PBL为辅助的教学法在中医肾病内科临床教学中的应用

(天津中医药大学第一附属医院肾病科，天津 300193)

中医肾脏病学作为中医内科学的一部分，是中医系统理论指导下探究中医肾病的病因病机、辨证分型及治法方药的学科。中医肾病学内容复杂，最能代表中医的基础和特色，在中医肾病的课堂讲解中不仅包括西医肾病的范畴，还涉及泌尿系统、消化系统等其他系统疾病，涵盖范围广，学习难度大，因此通过课堂讲解，让学生短时间内掌握中医肾病的内容有一定难度。以CBL(case-based learning)教学方法为重心，以PBL(problem-based learning)为辅助，具有针对性和目的性的教学模式，以临床病案为基础，能够让学生们更好地理解和接受所学知识，调动学生们学习的积极性和主动性，更全面地为学生将来进入医疗行业培养临床思维。

1 教学法概述

1.1 PBL教学方法 PBL教学法以学生作为学习的主体，教学重点强调提高学生自身学习能力，引导学生自主学习、自主分析问题、自主解决问题，激发学生学习积极性和创造性，在这个自主学习过程中，逐渐提高学生的能力[1]。PBL的问题解决流程分为4个步骤：确认问题、分析原因、治疗方案、维持更新[2]。传统的教学方法过分强调教师的作用而忽视学生自学能力。PBL将学生作为中心，教师引导学生自主学习。教师在教学过程中不但教授学生中医肾病内科的知识，还要培养学生自主学习的意识和思维，激励学生自发学习。黄辉[3]认为PBL结合多媒体教学方法培养了学生的主观能动性，提高了学生解决问题的能力，有利于临床思维的建立。PBL教学法改变了传统教学模式，不但能提高学生的考试成绩，而且对提高学生的自主学习能力、培养良好的临床思维习惯有促进作用，能让学生在学习过程中发现问题、解决问题、自主学习[4]。

1.2 CBL教学方法 CBL教学法是一种案例教学方法，教学法的主体是学生，老师只作为指导，以实际案例出发，带着问题找出答案，激发学生对于问题的思考力、分析力和解决力。该方法能够帮助学生们建立良好的学习习惯，提高学生对于中医肾病临床医学知识的思考能力，养成一种自我分析及解决问题的能力，能够让学生更好地掌握所学的中医学知识，增强学生们相互之间的团队协作能力和沟通能力，为以后的临床工作打好基础。

2 以CBL为基础PBL为辅助的教学方法在中医肾病内科临床教学中的应用

在以往的中医内科教学中老师是教学的主体，模式化地将中医肾病内科临床知识教给学生，并强制性地让学生记住课堂上所学的知识，讲述病例时多以教师分析为主，直接将分析结果传授给学生。这种教学方法不仅增加了学生们的厌烦感，同时不能让学生们将所学习的中医肾病内科临床知识很好地运用到临床实践中。单一地运用PBL教学方法存在一定的弊端，其过分强调学生对于问题的解决，尽管学生们能够把问题的解决结果呈现出来，但忽视了对临床医学基础知识的学习[5]。PBL要求配备足够的课时，并要求学生和带教老师相对固定，这样才能满足教学质量的要求[6]。CBL通过临床的实际问题和案例，把PBL中学到的相关知识运用到临床疾病的诊断与治疗，是对PBL的补充与发展，二者扬长避短，在中医肾病内科的临床教学中发挥最佳作用。以CBL教学法为主，以PBL为辅的教学方法，从不同的临床病案出发，引导学生们自己提问题，从问题角度出发，培养学生们解决问题的能力，培养学生的临床思维，为以后进入临床打下坚实的基础。

常见的中医肾病主要包括水肿、淋证、癃闭、关格，此处选择“淋病”相关的病案作为案例，老师先选择经典病案并简单地引入，学生掌握了一定的基础知识后，老师再给学生们提供一些研究思路，例如如何判断患者淋病的相关转变及预后，通过寻找资料来分析出该病的病因病机以及相关治疗，学生们可以根据上述的前因找出后果，学生们分小组进行充分讨论来证明自己的思路和观点的正确性。

2.1 实际教学 本实验选取2018年2月—2018年6月期间于我校临床实训中心进行临床教学的2016级大三中医学专业的学生，通过随机数字表法随机分成对照组与观察组，两组均20人，观察组年龄在19～22岁，男7人，女13人，入组前平均成绩(71.1±4.5)分；对照组年龄在19～22岁，男8人，女12人，入组前成绩(71.3±4.2)分，两组年龄、性别、入组前成绩差异无统计学意义。实验过程由同一组老师完成。第一次上课时，老师与学生进行案例分享，对照组老师直接讲解案例，观察组先让学生思考鉴别诊断，并提出问题；第二次上课观察组先让学生答问，之后一起辨证论治，老师评价，现场考试并书写病历，通过最后的分数情况来比较学习情况。

临床案例：刘某，男，34岁。2017年4月10日初诊。主诉：尿道灼热2个月伴间断刺痛1个月。患者2个月前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛、尿不畅，尿道少量黄色分泌物，服用头孢地尼后症状时轻时重未彻底缓解。应诊时自觉全身发热(体温36.5℃)，尿道灼热刺痛，尿频尿急，晨起时有少量白色分泌物，口干，小便混浊味重，纳可，寐差，舌红苔黄，脉细数。查尿常规：白细胞700个/UL，红细胞40/UL；尿培养：未检出致病菌；B超双肾膀胱未见异常。诊断：淋证，热淋；辨证：邪热侵袭，留于溺道。处方(八正散加减)：车前草20 g，瞿麦15 g，扁蓄15 g，滑石10 g，山栀子仁10 g，木通10 g，生山药15 g，泽泻10 g，甘草10 g。7剂，每日1剂，分2次水煎服。

2.1.1 试验方法 对照组采用传统教学法，观察组采用以CBL为基础PBL为辅助的教学法，观察期分别为2周和4个月，2周后的第二次课进行病历分析考试，4个月后进行期末考试，通过两次成绩对两组进行比较。

2.1.2 试验流程 对照组：第一节课(展示临床案例—老师讲解相关内容)，第二节课(辨证论治—老师评价—考试与书写病历)。观察组：第一节课(展示临床案例—学生鉴别诊断—学生提问)，第二节课(学生回答上次课的问题—辨证论治—老师评价—考试与书写病历)。

2.2 教学评价方法 第二次课程结束后，根据学生对疾病的辨证论治如实填写学习情况评价表，课上组织理论考试和病历书写。理论考试主要包括案例的辨证论治，主要是：①辨病是否正确；②辨证是否正确；③治疗方法是否正确；④方剂选择是否正确；⑤鉴别诊断；⑥基础知识。共6大类。病历书写参考自2010年7月1日起，卫生部、国家中医药管理局联合印发的《中医病历书写基本规范》(国中医药医政发[2010]29号)。每项总分均为100分，60分以上为合格，60分以下为不合格。

3 结果

观察组的考试成绩和病历成绩均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.001)，见表1。

表1 两组学生成绩对比分)

4 总结

以CBL为基础PBL为辅助的教学法，主体是学生，老师在教学中起辅助作用，基础是病案，目的是引导学生学习相关知识并培养临床思维，有效提高师生之间互相反馈，对于师生互动有积极意义，对处于还没进入临床，还没有从医学生转变成医生的学员更具有指导性。本实验考试成绩比较结果显示，以CBL为基础PBL为辅助的教学法对医学生中医肾病内科知识课堂理解以及远期记忆均优于传统模式，且观察组的成绩明显优于对照组，说明以CBL为基础PBL为辅助的教学法能明显增强学生对知识的理解，加强对临床相关情况的处理能力，促进从医学生到临床医生思维的转变。虽然很多教师表示PBL或者CBL教学法均能加强医学生的实践能力，但是以CBL为基础PBL为辅助的教学法对临床实践能力的作用还需要更多的数据支持。