氨氯地平和贝那普利治疗肾性高血压患者动脉硬化的疗效比较

桑爱宇, 姜 九

(1. 江苏省涟水县第三人民医院 内科, 江苏 淮安, 223400;2. 南京医科大学康达学院附属涟水人民医院 心内科, 江苏 淮安, 223400)

肾性高血压是指基于肾脏疾病存在的动脉高血压，也是慢性肾脏病(CKD)最早出现且最常见的并发症之一。长期未控制的高血压会进一步加重CKD的发展，并导致早期心脏疾病及血管损伤和重塑[1]。积极治疗高血压不仅可以预防心血管疾病(CVD)的发生，还可改善CKD患者的肾功能[2]。动脉硬化是肾性高血压的常见并发症，与肾小球滤过率下降相关，患者的动脉硬化程度预示着其肾脏疾病进展及心血管情况。包括药物治疗在内的多种干预措施可适当减缓动脉硬化过程，由于动脉硬化主要与血压密切相关，因此延缓硬化过程主要依赖降压药的使用[3-4]。肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统拮抗剂(RAAS阻断剂)被认为是CKD 2～4期患者高血压的首选治疗药物，但其对动脉硬化的治疗效果是否优于其他降压药尚不清楚[5]。本研究探讨了服用钙通道阻滞剂(CCB)类降压药氨氯地平和血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)类降压药贝那普利对肾性高血压患者动脉硬化的疗效差异，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为单中心前瞻性研究，连续入组2017年5月—2018年12月作者医院肾内科门诊收治以及住院的肾性高血压患者，共纳入175例，原发病为慢性肾小球肾炎89例、原发性肾病综合征32例、糖尿病肾病48例，狼疮性肾炎3例，多囊肾3例。入组标准: ① 根据肾脏疾病饮食改良(MDRD)公式计算出肾小球率过滤(eGFR)>15～<60 mL/(min·1.73 m2); ② 有较明显的消化道症状及贫血，不同程度的代谢性酸中毒及钙、磷代谢异常; ③ 收缩压(SBP)≥140 mmHg, 舒张压(DBP)≥90 mmHg, 其中1级高血压为SBP 140～<160 mmHg, DBP 90～<100 mmHg, 2级高血压为SBP 160～<180 mmHg, DBP 100～<110 mmHg, 3级高血压为SBP≥180 mmHg, DBP≥110 mmHg。排除已明确有冠心病的患者。本研究经医院伦理委员会同意，所有受试者均签署知情同意书。将175例患者随机分成2组, A组94例，男54例、女40例, B组81例，男46例、女35例。收集2组患者的基线资料，包括姓名、性别、身高、体质量、吸烟史、高血压、糖尿病等病史，并收集血液生化检查结果，包括空腹血糖、血清肌酐(Cr)、血钾、血清高密度脂蛋白胆固醇(HDL- C)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL- C)。

1.2 治疗方法

所有患者接受非透析性治疗，且在开始本治疗3 d前停用其他降压药物以及对血压有影响的药物。在常规治疗原发病的基础上, A组中1～2级高血压患者服用苯磺酸氨氯地平片(苏州东瑞制药公司)5 mg/次, 1次/d, 3级高血压患者服用苯磺酸氨氯地平片10 mg/次, 1次/d; B组中1～2级高血压患者服用贝那普利片(北京诺华制药公司)10 mg/次, 1次/d, 3级高血压患者服用贝那普利片20 mg/次, 1次/d。2组患者均随访8个月。

1.3 检查方法

观察2组在治疗开始前及8个月治疗结束时的臂踝脉搏波传导速度(baPWV)、踝臂指数(ABI)及血压水平(采用自动脉搏波速度测定仪欧姆龙- VP1000)。静息状态下，受检者取仰卧位，上下肢裹好血压袖带，保证心电、心音装置连接完好，将心电感应器放在被检测者的心前区，仪器自动记录动脉脉搏波形，当基线稳定后进行baPWV和ABI的测量。据研究[6]报道，左右侧肢体测得的baPWV、ABI无显著差异，故本研究中统一测左侧肢体。当日行脉搏波检测前，采用血压计测量患者血压值。所有测量由经过技术培训及质量考核的同一操作者完成。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 基线临床资料比较

2组患者在年龄、性别、体质量指数、血生化指标及糖尿病、高脂血症病史方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 2组基线临床资料比较

BMI: 体质量指数; HDL- C: 高密度脂蛋白胆固醇;

LDL- C: 低密度脂蛋白胆固醇。

2.2 血压比较

治疗前, 2组患者的血压水平比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗8个月后, 2组患者的血压水平均较治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05), 但2组间血压水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后血压比较 mmHg

SBP: 收缩压; DBP: 舒张压。与治疗前比较, *P<0.05。

2.3 动脉硬化指标比较

治疗前, 2组患者间baPWV、ABI水平比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗8个月后, A组患者的baPWV、ABI水平与治疗前相比，差异无统计学意义(P>0.05), 而B组患者的baPWV水平低于治疗前与A组, ABI水平高于治疗前与A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗前后颈动脉血管硬化指标比较

baPWV: 臂踝脉搏波传导速度; ABI: 踝臂指数。与治疗前比较, *P<0.05; 与A组比较, #P<0.05。

3 讨 论

肾性高血压作为慢性肾脏病的常见并发症，与慢性肾脏病患者的病死率密切相关。RAAS阻断剂被改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)指南推荐作为非糖尿病及有蛋白尿的CKD患者的一线降压药物，而非二氢吡啶类钙离子通道拮抗剂(NDHP- CCB)则被JNC8指南推荐用于原发性高血压且无慢性肾脏病的患者[7-8]。本研究中，无论是服用氨氯地平还是贝那普利的患者经过8个月的治疗后，血压均较治疗前下降，差异有统计学意义，说明无论是ACEI(RAAS阻断剂的一种)还是CCB类药物对肾性高血压均有显著的降压效果。2组的血压变化比较，差异无统计学意义，提示ACEI和CCB类药物治疗肾性高血压可能并无显著差异，也为今后临床药物的选择提供了更多可能性。

baPWV代表全身大动脉硬化程度，可预测心血管事件的发生风险，其正常参考值(或基准值)为1 400 cm/s, 高出正常值的20%～<30%为动脉轻度硬化，高出正常值的30%～50%为动脉中度硬化，高出正常值的50%以上为动脉重度硬化[9]。baPWV每增加20%, 心血管事件发生的风险增大1.3倍[10]。大量资料[11-12]提示，年龄和高血压可引起弹性纤维的变细、分裂和分层等，血管炎症和糖尿病亦可导致相同结果。动脉僵硬度与高血压严重程度及伴随高血脂、高血糖、吸烟、大量饮酒、高龄等呈正相关[13]。本研究中, A组有26例糖尿病患者和7例高脂血症患者, baPWV为1 695～2 268 cm/s, 意味着有轻度至重度的动脉硬化，且年龄越大、病程越长者baPWV越高，其中有5例患者为糖尿病合并高脂血症，其baPWV明显高于单独疾病的患者。B组有22例糖尿病患者和9例高脂血症患者, baPWV为1 685～2 407 cm/s, 包含轻度至重度的动脉硬化，且baPWV与合并疾病、相应病程、年龄的关系显示出与A组同样的趋势。治疗8个月后, A组患者baPWV值较治疗前差异无统计学意义, B组患者baPWV值较治疗前显著下降，提示贝那普利对改善全身大动脉硬化有一定疗效，而氨氯地平无明显效果，意味着ACEI类药物相较CCB类在改善全身大动脉硬化方面更具优势。

ABI指踝动脉与肱动脉收缩压的比值，是目前诊断周围动脉硬化疾病的简单、迅速和无创伤方法，反映了下肢外周动脉狭窄程度，可作为衡量周围动脉硬化疾病严重程度的半定量标准[14]。ABI>0.9～<1.3为正常, ABI≤0.9为有动脉阻塞可能, ABI≤0.8为动脉阻塞的可能性极高, ABI 0.5～<0.8为至少存在一处动脉闭塞、ABI<0.5为存在多处动脉闭塞[15]。A组中有14例患者ABI为0.48～0.89, 意味其均有动脉阻塞可能，治疗后ABI较治疗前升高，但差异无统计学意义。B组中有17例患者ABI为0.46～0.87, 有动脉阻塞可能，治疗后ABI较治疗前显著升高。由此提示，贝那普利对改善周围动脉硬化有效果，而氨氯地平无明显效果，即ACEI类药物在改善周围动脉硬化方面更具优势，可为周围动脉硬化严重的患者提供较明确的治疗选择。