淋巴瘤腹膜累及的18F-FDG PET/CT表现

周硕，林美福，陈文新，陈国宝，曹登敏，陈彩龙

福建医科大学省立临床医学院（福建省立医院核医学科），福建福州 350001； *通讯作者 周硕 shuojoe@163.com

腹膜是人体内面积最大的浆膜，是恶性肿瘤的好发转移部位。淋巴瘤是淋巴网状系统的系统性恶性增生性疾病，影像学常表现为孤立或融合性淋巴结肿大。淋巴瘤腹膜累及虽较罕见，但由于其治疗手段及预后与其他病变不同，故对其早期准确诊断至关重要。目前，超声、CT及MRI等常规影像学检查对形态学改变不明显或腹膜增厚位于解剖结构较复杂部位病灶检测有一定的局限性[1]。18F-FDG PET/CT对淋 巴瘤的高敏感性已得到证实[2]。本研究分析13例淋巴瘤腹膜累及患者的18F-FDG PET/CT图像，以提高对本病的诊断及鉴别诊断水平。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2013年1月—2015年6月于福建省立医院PET/CT中心行18F-FDG PET/CT及诊断性CT检查并经手术病理或穿刺活检证实的 329例淋巴瘤患者，其中13例（3.9%）腹膜受累。13例中，男5例，女8例；年龄12~76岁，中位年龄52岁；主要临床表现：腹胀、腹痛6例，纳差5例，大便性状改变2例。所有患者均行临床跟踪随访。

1.2 PET/CT显像 采用GE Discovery LS16 PET/CT仪。患者至少空腹6 h，确认血糖低于12 mmol/L并休息15 min后，通过预置三通管静脉注射18F-FDG 5.5 MBq/kg，注射后在安静、避光房间内平静平卧50~60 min后开始扫描。CT扫描参数：电压140 kV，电流120 mA，0.8 s/周，层厚5 mm；PET扫描采用二维采集模式，每床位采集4 min，共采集5~7个床位；全身显像范围包括双侧大腿上段至颅顶。扫描完成后用OSEM进行图像重建，将PET和CT图像传输至Xeleris 3工作站进行图像融合。

1.3 MSCT扫描 采用GE Discovery LS16 PET/CT仪。患者取仰卧位，于平静呼吸吸气末从膈顶至耻骨联合行全腹静脉期增强扫描。对比剂采用碘普罗胺（含碘370 mg/ml），总量80~90 ml，流速3 ml/s，于注射对比剂60 s后开始扫描。扫描参数：管电压120 kV，管电流300 mAs，准直器16×0.6 mm，机架旋转时间0.5 s/r，螺距1.375。扫描后图像采用2.5 mm层厚，1.25 mm层距重建。18F-FDG PET/CT显像与MSCT扫描间隔2周以内。

1.4 图像分析 由2位有经验的核医学医师对显像结果进行独立分析，意见不统一时协商达成一致。CT图像分析包括腹膜增厚及其表现形式、浆膜受累、腹膜后及肠系膜淋巴结肿大、器官病变（包括肝脏、肾脏、脾脏、胰腺、肾上腺和胃肠道）、有无腹水。18F-FDG PET/CT图像分析结合CT图像，发现局限性18F-FDG放射性浓聚区，根据病灶形态勾画感兴趣区，测量相应部位最大标准化摄取值（SUVmax）。腹膜增厚类型主要包括：①网膜、系膜区散在絮状密度增高影，呈“污迹样”腹膜改变。②腹膜肿块与结节状增厚。③网膜饼状增厚[3]。淋巴结短径>10 mm定为淋巴结肿大。

2 结果

2.1 病理类型 13例患者中，大B细胞型淋巴瘤 6例，套细胞型、滤泡型、T细胞型淋巴瘤各2例， 伯基特淋巴瘤1例。

2.2 影像学表现 13例患者影像学表现多样，其PET/CT征象及SUVmax值见表1。13例患者腹膜不同程度增厚，形态学上无特异性，所有病灶均表现为放射性异常浓聚，1例因病灶较小且为腹水遮盖，CT未能显示（图1）。3例浆膜受累患者中，胃浆膜1例、小肠浆膜2例，胃浆膜受累患者因病灶较小且邻近胃壁，CT未能提示，而18F-FDG PET/CT显像显示该部位呈结节样放射性异常浓聚，SUVmax为13.1（图2）。4例实性器官累及患者中，CT表现为脾肿大2例，肝、脾均肿大2例，18F-FDG PET/CT显像示肿大肝脏、脾脏弥漫显著放射性异常浓聚。3例肠管受累患者均为小肠受累，1例CT示肠壁明显增厚，范围较广，肠腔呈“动脉瘤样扩张”，18F-FDG PET/CT显像呈显著放射性异常浓聚，SUVmax为5.7，较具特异性。2例因病灶较局限，CT未见提示，18F-FDG PET/CT显像显示肠壁呈局限性放射性异常浓聚，不伴肠梗阻。7例腹膜后或肠系膜淋巴结肿大患者中，4例表现为肿大淋巴结融合成团，18F-FDG PET/CT显像表现为结节、肿块状显著放射性异常浓聚。3例腹水患者均表现为少量腹水，均为游离性，内未见分隔，18F-FDG PET/CT显像腹水未见明显放射性异常浓聚（图3）。所有患者确诊后均行化疗。临床跟踪随访，4例患者于确诊后5、9、13、21个月后死亡，分别为弥漫大B型2例，伯基特淋巴瘤1例，T细胞型1例。其余9例仍存活，未见复发。

表1 13例患者影像表现及病灶SUVmax值（±s）

表1 13例患者影像表现及病灶SUVmax值（±s）

影像学表现 例数 SUVmax 范围 平均值 腹膜散在絮状密度增高影 2 3.1～6.3 4.7±2.3 12.3±8.7 网膜饼状增厚 4 3.9～16.4 8.0±5.7 腹膜肿块与结节状增厚 7 4.3～30.1 7.0±5.3 实性器官受累 4 4.1～12.7 7.7±3.7 浆膜受累 3 3.2～13.1 10.5±5.8 腹膜后或肠系膜淋巴结肿大 7 3.3～14.6 7.9±4.1 肠管受累 3 5.3～16.8 腹水 3 0.9～1.2 1.0±0.2

图1 男，12岁，伯基特淋巴瘤。

图2 男，23岁，弥漫大B细胞淋巴瘤。

图3 男，48岁，弥漫大B细胞淋巴瘤。

3 讨论

腹膜肿瘤性病变中，继发性肿瘤远多于原发性肿瘤，其中又以结肠、卵巢、胃的恶性肿瘤腹膜种植转移常见。由于腹膜本身缺乏淋巴组织，故淋巴瘤的腹膜累及相对罕见，常通过腹腔内韧带及覆盖内脏表面腹膜蔓延。以此类病变引发的临床症状为首发表现者更为罕见。本组329例淋巴瘤患者中，腹膜受累者13例，仅占3.9%。CT是目前腹膜病变诊断最常用的影像学检查方法[4]。扩散加权成像和表观扩散系数定量分析等检查方法的广泛应用有效提高了MRI检出腹膜病变的能力[5]，但CT、MRI等常规影像学方法对于较小或位置复杂的腹膜病变易发生漏诊。

本研究13例患者，腹膜增厚形态学表现无特异性，以肿块、结节状增厚相对多见。即使腹膜增厚较轻微，沿腹膜表面的弥漫18F-FDG放射性浓聚亦高度提示腹膜受累。毗邻肠管以及极度消瘦者（腹腔内缺乏脂肪衬托）腹膜受累病灶，CT显示欠佳，对于此类患者，18F-FDG PET/CT显像由于其高敏感性可提供有益补充。腹膜增厚的形式，既往研究已表明对于淋巴瘤亚型的诊断并无特异性，腹膜的18F-FDG摄取可为腹膜受累的唯一征象。腹膜病灶的18F-FDG摄取有时需与肠管生理性摄取鉴别，此时应结合CT、PET及PTE/CT融合影像进行综合评估，必要时可于1 h后加行相应部位延迟显像，局部18F-FDG高摄取持续存在，提示腹膜受累。18F-FDG PET/CT显像对于淋巴瘤腹膜受累患者疗效评估亦有较大优势，即使病灶形态学尚未发生改变，但SUVmax值明显下降，则提示治疗有效。

传统的影像学检查方法对于淋巴瘤胃肠道浆膜累及的检出及侵犯程度的准确评估有较大的局限性，浆膜病灶常与肠管混淆而造成漏诊，未口服造影剂者尤甚。本组1例胃浆膜累及患者因病灶较小且邻近胃壁，与胃黏膜呈等密度，CT未能提示，而18F-FDG PET/CT显像显示相应部位呈结节状显著放射性异常浓聚，病灶显示清晰，可提供更准确的分期。淋巴瘤不引起促结蹄组织生长反应，病变肠腔不会收缩狭窄[6]，故梗阻相对少见。本组13例患者中，3例检测出肠道受累，其中2例因病灶较小，呈等密度且未伴梗阻，临床及其他检查方法均未能提示病变，18F-FDG PET/CT显像清晰显示病灶部位肠壁呈局限性高摄取。若淋巴瘤破坏肠壁间神经节细胞，则会造成肠壁肌张力下降，进而出现肠淋巴瘤特征性的“动脉瘤样扩张”征象[7]，本组1例患者回肠淋巴瘤浸润，表现为此征象。18F-FDG PET/CT显像对于此类病灶的检出及侵犯范围确定具有一定的优势。

腹水征为淋巴瘤腹膜受累征象之一，早期即可由CT显示，多为少至中量积液，且无特异性解剖间隙分布[8]。本组13例患者中，仅3例出现少量腹水，与文献报道相符。3例病灶腹水均未表现为明显放射性异常浓聚，有待扩大样本进一步研究是否具有特异性。研究表明[9]，18F-FDG PET/CT显像可发现引发腹水的潜在病变，腹膜转移所致恶性腹水及结核性腹水往往表现为18F-FDG摄取增高，腹水量较大。腹腔内巨大病灶与腹水量不成比例，且腹水无明显放射性异常浓聚，应考虑到淋巴瘤可能。

腹膜后及肠系膜多发淋巴结肿大是腹部淋巴瘤常见的影像学表现之一。腹膜后及肠系膜多发淋巴结肿大、融合，相应病灶18F-FDG摄取明显增高，且未发现明显原发肿瘤，可作为提示淋巴瘤的重要信息。本组病例中，7例可见腹膜后及肠系膜多发高摄取肿大淋巴结，由于病例数较少，无法进一步明确腹部淋巴瘤和淋巴瘤腹膜累及间的相关性，有待扩大样本进一步研究。

腹部实性器官尤其肝脏、脾脏是淋巴瘤浸润的好发部位，可表现为弥漫浸润或单发病灶，弥漫病灶甚至仅表现为肝脏、脾脏肿大而密度无异常[10]，此时常规影像学检查难以发现病灶，而18F-FDG PET/CT显像可见肿大的肝脏、脾脏表现为弥漫的显著性放射性异常浓聚，本组肝、脾淋巴瘤浸润4例，均表现为肿大肝、脾的弥漫性18F-FDG放射性异常浓聚，进而提示淋巴瘤。

淋巴瘤腹膜累及需与以下病变相鉴别：①结核性腹膜炎：病灶所摄取18F-FDG分布较均匀，范围较广，腹水常见，呈局限性分布，多呈高摄取。而淋巴瘤累及腹膜多呈结节、肿块状增厚，腹水量少且多无高摄取帮助鉴别。②腹膜转移：腹膜多呈结节样增厚，零散分布，多呈高摄取，常伴大量高摄取腹水，多可见确切原发灶。③原发性腹膜乳头状浆液性癌：盆腔壁腹膜及小肠系膜受累为主，腹膜增厚形式多样，呈高摄取，多伴腹水。腹膜及网膜结节或肿块内钙化为特征性表现[11]。

淋巴瘤腹膜累及形态学表现缺乏特征性，易与恶性肿瘤腹膜种植转移、结核性腹膜炎等混淆。18F-FDG PET/CT显像示腹膜增厚合并多发、融合高摄取腹膜后，肠系膜结节、肿块，腹水量少且无明显放射性异常浓聚，实质性器官肿大伴弥漫高摄取，应考虑到本病的可能。18F-FDG PET/CT显像、CT的综合运用有 助于早期、准确诊断本病。