前后路减压治疗胸腰段脊柱骨折合并脊髓神经损伤临床分析

彭 磊 唐小娟 李 莉

南阳市骨科医院，河南 南阳 473000

胸腰段脊柱骨折患者多合并脊髓损伤以致存在不同程度的神经功能障碍，发病率高，如未及时采取积极有效的措施进行干预容易导致残废等后遗症，严重影响患者的正常生活以及工作[1-2]。研究表明，胸腰段脊柱骨折合并脊髓神经损伤患者早期采用手术治疗，能够有效恢复脊髓神经功能，早期手术治疗更有益于脊髓神经功能的恢复，降低致残率，但在术式选择方面存在争议[3-5]。本研究分析胸腰段脊柱骨折合并脊髓神经损伤患者采取前后路减压手术治疗的效果。

1 资料与方法

1．1临床资料以2014-02—2015-08南阳市骨科医院手术治疗的71例胸腰段脊柱骨折合并脊髓神经损伤患者为研究对象，根据入院顺序进行编号并利用随机数表法分组，对照组35例，男20例，女15例，年龄22～62(43.2±4.1)岁；受伤时间：1～18(9.3±3.1)h；致伤原因：交通事故18例，高空坠落12例，重物砸伤5例。观察组36例，男21例，女15例，年龄23～62(43.6±4.5)岁；受伤时间2～18(9.7±3.4)h；致伤原因：交通事故19例，高空坠落13例，重物砸伤4例。纳入标准：符合胸腰段脊柱骨折合并脊髓神经损伤的诊断标准；经院伦理委员会批准。排除标准：有手术禁忌证，对手术耐受性差，认知功能障碍，合并严重肝肾疾病、严重心脑血管疾病、血液系统疾病等。2组性别、年龄、受伤时间、致伤原因等对比差异无统计学意义(P>0.05)。

1．2方法对照组患者予以后路减压手术治疗：气管插管全麻后取俯卧位(腹部悬空)，在C形臂引导定位骨折节段，以伤椎为中心选取背部后正中切口，逐层切开皮肤以及皮下组织，显露伤椎及上下邻椎椎板、关节突关节，采用“人字脊”定位形式在椎弓根内植入椎弓根螺钉。将伤椎椎板切除并对脊髓腹侧压迫情况进行探查，采用“L”形镫骨器将已经移入椎管的骨折块复位以使椎管减压，后对神经根以及神经根管进行探查，必要时行神经根管减压。透视明确复位及固定装置在位情况，透视满意后采用生理盐水对术野进行冲洗，逐层缝合切口，留置引流管，术后常规使用抗生素进行抗感染治疗。

观察组患者实施前路减压手术治疗，以腰1椎体骨折为例，麻醉及术前准备同对照组，取右侧卧位。于胸腹膜外入路，经第12肋沿其走向作弧形切口，保证切口起始点从椎旁肌外侧缘开始，沿着12肋走向以弧形向前下方延伸，直至平左侧骼前上棘处的前方。逐层切开将第12肋骨分离切除，然后定位该位置处的肋间神经、血管并进行结扎、离断，对椎管内的情况进行探查，彻底切除碎骨或椎间盘组织。减压前方椎体后可在其相邻部位的正常椎体上置入椎体螺钉并采用矫形器械内固定，最后植骨。在X线透视作用下对内固定情况进行查看，无任何异常进行切口清洗、缝合、包扎，术后处理工作同对照组。

1．3观察指标观察比较2组手术时间、术中出血量、住院时间。2组手术前后均进行触觉评分、运动评分、伤椎高度以及Cobb's角测量进行手术效果评价，触觉评分、运动评分得分越高表明恢复情况越好。术后3个月随访时采用自制调查问卷进行评分，总分100分，<60分为不满意，60～80分为较满意，>80分为满意，比较2组治疗满意度，满意度=(满意+较满意)/总例数×100%。

2 结果

2．12组临床相关指标比较2组手术时间、术中出血量、住院时间对比差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2．22组手术效果对比2组术前触觉评分、运动评分、伤椎高度、Cobb's角差异无统计学意义(P>0.05)，术后观察组各项指标均明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 2组临床相关指标对比

表2 2组手术效果对比

2．32组患者满意度对比对照组患者满意度71.4%(25/35)，其中满意13例(37.1%)，较满意12例(34.3%)，不满意10例(28.6%)。观察组患者满意度94.4%(34/36)，其中满意18例(50.0%)，较满意16例(44.4%)，不满意2例(5.6%)。观察组患者的治疗满意度高于对照组，差异有统计学意义(χ2=7.254，P<0.05)。

3 讨论

脊柱胸腰段主要是指人体的T11～L2脊柱节段，正好处于脊柱的两个生理弧度汇集处[6-9]，该位置由于没有肋骨、胸廓的保护，在交通事故、重物撞击等高能量外力作用下很容易出现严重伤害，如爆裂性骨折[10-15]。再加之胸腰段处于活动、固定腰椎的转折处，在高强度伤害下损害脊柱的同时还会造成胸腰段骨折，因此，多数胸腰段脊柱骨折患者合并脊髓神经损伤，导致脊柱承载能力明显下降[16-22]。同时，由于神经受到压迫，不采取措施进行干预很容易导致患者出现运动障碍、下肢感觉障碍，严重者甚至需要截肢，严重影响患者的生活质量[23-26]。另外，胸腰段脊柱处于胸椎后突向腰椎前突、胸椎关节突关节面向腰椎关节突关节面的转折位置，与脊髓和马尾神经混合存在，活动度较小[27-31]，因此，当患者脊髓损伤难以恢复时，患者神经根损伤也难以达到预期的恢复效果。可见，脊柱胸腰段生物力学特殊、术区解剖复杂、手术操作技术要求高，为保证骨折端充分显露、内固定顺利安放，术前必须选择合适的手术入路[32-35]。

脊髓神经彻底减压，胸腰椎的正常解剖结构得以恢复，力学稳定性能够重建，减少并发症的发生是胸腰椎骨折的手术目的。目前，临床中应用最为广泛的内固定技术是椎弓根螺钉技术，它能够做到脊柱前中后柱全面固定，同时具有撑开复位、合拢加压、去旋转解锁等作用[8]。椎弓根螺钉固定技术通过固定椎体的"力量核心"大大提高了固定强度，较少了固定节段，提高了手术效率，降低了手术风险。胸腰椎骨折伴椎管狭窄首选后路内固定手术基本在国内外达成共识，但临床实践发现，后路手术同样存在不足和缺点。WOOD等[8]对18例接受后路手术治疗胸腰椎骨折的患者进行≥2 a随访发现，部分伤椎在撑开复后出现"空壳"现象，导致后期椎体高度丢失与内固定器械失败；单纯进行后外侧关节突、横突间、椎板植骨存在早期骨吸收，后期融合效率不确切等现象；另外，骨折>2周，椎体内纤维骨痂形成，依靠后路撑开韧带的牵张力量很难复位满意。胸腰椎骨折前路手术始于20世纪70年代，椎管狭窄致脊髓及神经根的压迫主要来自前方，前路手术可以直视下对来自前方压迫的骨块进行复位直接减压；Denis三柱理论认为脊柱稳定主要来自前中柱，前中柱的植骨支撑融合率更高，且前路手术可以保留后柱完整性和稳定性，远期随访发现椎体高度度丢失、内固定失败率低于后路内固定；另外，对于>2周、后路无法复位的胸腰椎爆裂性骨折可以选择前路手术。MCCORMACK等[11]从椎体粉碎程度、骨块进入椎管的范围以及后凸畸形程度三方面进行评价，提出了载荷分享评分系统，建议评分<6分时选择后路，≥7分时应选择前路，对于临床中手术入路的选择具有指导意义。

后侧入路手术在手术过程中无需暴露重要血管神经，且不临近胸腹腔，因此具有“术中出血少、对患者身体创伤小、术后恢复快”等优势，但较适用单纯脊柱胸腰段骨折患者[8]。当患者合并脊髓前方受压时，采用后侧入路手术治疗效果并不显著，不能完全取出前方压迫脊髓的组织碎片，只能辅助前方打击才能实现间接减压的效果，尤其当患者遭受严重性暴力损伤后，会出现柱椎体高度丧失、椎间隙不稳定、骨折缺损的情况，导致患者前柱承载力以及支撑力明显下降。采用前路减压手术能够创设可视化的操作环境，有助于彻底清除患者体内椎间盘组织、椎管内骨折碎块，解除脊髓压迫效果明显；此外，采用前侧入路手术能够有效避免对脊髓造成损伤，安全性高，有助于术后关节功能恢复[9]。本研究显示，对照组手术时间、术中出血量、住院时间均明显短于观察组(P<0.05)，可见后路减压手术临床指标更明显，对患者身体损害小，有助于术后恢复。但观察组触觉评分、运动评分、伤椎高度、Cobb's角改善程度更高，可见前路减压手术能够有效改善脊髓功能，缓解脊髓压迫症状，降低对神经根的损伤，预后理想[10]，且观察组满意度更高，表明该入路手术治疗更受患者认可，综合优势更明显。

前路减压治疗胸腰段脊柱骨折合并脊髓神经损伤安全有效可行，可临床推广，但要注意做好术前准备，最大程度缩短手术时间以减轻患者疼痛。