结肠镜检查术并发消化道穿孔的相关因素分析

徐婉莹，金世柱，刘 瑛

哈尔滨医科大学附属第二医院消化内科，黑龙江 哈尔滨 150086

结肠镜检查术广泛应用于临床结直肠疾病的诊断及治疗，主要分为诊断性结肠镜检查术和治疗性结肠镜检查术。结肠镜检查术的并发症主要包括消化道出血、穿孔、肠系膜撕裂、肠绞痛、心血管意外及气体爆炸等。消化道穿孔是结肠镜检查术最严重的并发症[1]，如不及时发现与治疗可能会危及生命。诊断性结肠镜检查术，穿孔往往发生在术中或术后随即发生，而治疗性结肠镜检查术穿孔往往发生在术后，并且治疗性结肠镜检查术发生穿孔的几率明显高于诊断性结肠镜检查术[2]。结肠镜检查术合并消化道穿孔的几率是0.1%～0.3%[1,3]，发生在结肠镜息肉切除术的为0.19%～0.29%[4]。老年患者结肠镜检查术合并穿孔的几率增加到1.9%[5]。乙状结肠肠腔相对狭窄，系膜较长，肠管迂曲游离性大，尤其是中段不易固定，同时乙状结肠动脉与直肠上动脉分支之间缺乏吻合，若该处受压时间过长或肠腔压力过高易造成穿孔，所以乙状结肠是结肠镜检查术并发穿孔的最常见部位[6]。总结结肠镜检查术并发消化道穿孔的相关因素，为临床结肠镜检查术操作提供指导，降低消化道穿孔的发生率。

1 术前准备相关因素

1.1 术前肠道准备不充分肠道准备不充分，食物残渣覆盖在肠黏膜上，可能会隐藏病变部位，不仅会降低疾病的检出率，而且无法进行结肠镜下息肉切除术，还会增加操作的时间，进而增加穿孔等并发症的风险。目前国内常用的肠道准备方法主要有灌肠法、口服泻药法等。其中灌肠法由于清洁效果不佳, 并且易损伤到直肠黏膜，需多次反复插管，易造成疼痛不适，患者耐受差[7]。临床常用口服泻药主要包括甘露醇、复方聚乙二醇等，考虑到甘露醇的低成本和有效性，其常常被用于肠镜检查术前的肠道清洁[8]，但甘露醇不能应用于欲行结肠镜手术的情况，因其与肠道内菌群作用会产生氢气和甲烷，若于检查术中行电凝治疗或电切治疗有引起爆炸的风险[9]。而口服复方聚乙二醇联合西甲硅油可明显除去肠道气泡，不良反应少，为目前临床最常用的方法[10]。有慢性便秘、高纤维饮食患者的结肠镜检查术前肠道准备较正常人复杂，更需要进行充分肠道准备。儿童患者由于依从性较差，口服泻药清洁肠道往往达不到预想的效果，较成人行肠镜检查术发生穿孔的几率更大。

1.2 术者准备不充分术者在术前未了解患者基础疾病及检查目的，使结肠镜检查术缺乏目的性，导致操作时间延长，增加穿孔风险。

1.3 操作仪器准备不充分由于操作仪器准备不充分造成操作时间过长、反复进镜、肠道压力增加，从而增加穿孔的风险，这一因素引起的消化道穿孔是可以避免的，所以检查操作仪器更是术前必不可少的步骤。

2 术中相关因素

2.1 麻醉状态随着结肠镜的发展，无痛结肠镜越来越得到患者的青睐，虽然无痛肠镜可以缓解患者紧张情绪，减轻结肠镜检查术带来的痛苦，但全麻状态下患者意识消失，在术中对不良刺激无法及时作出反应，导致消化道穿孔的几率相对于局部麻醉较高。

2.2 术者操作不当术者经验不足，在术中未遵守循腔进镜的原则，并且在遇到进镜困难的情况下未及时停止，而是盲目进镜，造成肠道的机械性损伤；结肠镜结襻也会增加进镜阻力，结襻过大时可能撑破肠道；适当的充气有助于进镜并提高检出率，但经验不足的操作者无法掌握充气的量，过度的充气导致肠道过度的扩张可致气压伤[1]；行双人结肠镜检查术，两名操作者配合不佳也可导致肠道穿孔，目前单人结肠镜检查术成为主流[11]。在邻近交接班或下班这一时间窗，由于操作者急切的心理及相对粗暴的手法，使这一时间窗成为并发穿孔的高峰期。这些因素引起的消化道穿孔，有经验的操作者均可降低甚至避免。

3 特殊人群

3.1 老年患者老年患者多合并各种疾病，身体基础状态较差，对外界刺激的敏感性差且肠道的耐受性差，并且老年患者肠道肿瘤的发病率高，这些因素都增加了结肠镜检查术并发消化道穿孔的风险。

3.2 儿童由于年纪小，对结肠镜检查术存在畏惧，精神过度紧张，对疼痛的耐受程度低，依从性差，且儿童特殊的解剖及生理状态，均使结肠镜检查术的难度较成人大，使消化道穿孔的发生率增加。

4 肠道基础疾病

4.1 肠道狭窄先天的肠道狭窄、肠道外肿瘤压迫或肠道痉挛造成的肠道狭窄，均可造成找腔困难，若充气扩张肠道，会增加气压伤的风险。有报告指出，347例穿孔病例中结肠扩张相关的穿孔达到了13例[12]。良恶性肿瘤引起的肠道狭窄放入支架治疗后进行结肠镜检查术也增加了穿孔的风险。

4.2 炎症性肠病炎症性肠病分为溃疡性结肠炎和克罗恩病。溃疡性结肠炎病变可累及全结肠，使肠道正常状态发生改变，克罗恩病的溃疡较深，可累及肠壁全层。炎症性肠病的这一特点不仅增加了进镜的阻力，而且降低了肠道的耐受力，增加了穿孔的风险。克罗恩病患者行结肠镜检查术穿孔的风险比溃疡性结肠炎的风险更高，克罗恩病患者肠壁增厚变硬，肠腔狭窄，穿孔往往发生在克罗恩病导致的肠道狭窄扩张后[2]。

4.3 其他肠道因素结肠的憩室炎、卵巢、输卵管炎、腹部有手术史、癌性腹膜炎的患者，肠道会发生黏连成角，改变肠道的走行，这样会造成取直镜身困难，寻找肠腔困难，增加进镜难度，必要时需要反复进镜，这样不仅延长操作时间，而且增加肠道负担，增加了穿孔的风险。巨大肠憩室，检查过程可误认为正常的肠腔结构，用力过大或进镜速度过快造成穿孔。

5 术后指导不当

进行结肠镜检查术尤其是进行了息肉切除术后，进食过早或服用促胃肠动力药，均会加重肠道负担，诱发肠壁穿孔。

6 结肠镜息肉切除术

结肠镜下息肉切除术属于治疗性结肠镜检查术，合并消化道穿孔的可能性更大[13]。慕尼黑息肉切除术研究中心对2 257例患者行3 976次套扎息肉切除术进行审查分析，内镜切除术相关的穿孔发生率为1.1%[14]。行标准的套扎结肠镜息肉电切除术，右半结肠息肉>1 cm、左半结肠息肉>2 cm或多发息肉发生穿孔的概率更高[15-16]。一些研究指出，用热活体取样钳来清除小的肠息肉穿孔的风险比冷结肠息肉套扎术的风险高，而小的无蒂息肉用冷结肠息肉套扎术治疗发生穿孔的概率非常低[17-18]。而对于息肉直径为10～19 mm的较大息肉时，热活体取样钳以热力可以波及肠道边缘这一特点有效地降低了息肉切除不彻底这一风险，但正是这一特点可导致肠道的延迟穿孔[19]。

结肠镜检查术合并消化道穿孔的因素很多，而且消化道穿孔的后果也很严重，甚至可能会危及生命，因此，结肠镜检查术合并消化道穿孔的预防和治疗也值得关注。术前详细地询问病史、注意有无手术史及其他肠道基础疾病、对患者的身体状态和客观条件进行评估都是必要的准备工作，充分的肠道清洁扮演着至关重要的角色，研究[20]表明，采用口服泻药加术前改良式的灌肠方法相互配合明显地提升了儿童肠道清洁率，并且提倡肠道清洁不佳时立即停止操作。在进镜的过程中，如出现疼痛应采取压迫、改变姿势等方法，必要时停止进镜。术中充气选用CO2可以降低肠膨胀、腹部不适、肠穿孔的风险。儿童可选用无痛肠镜，儿童处于睡眠状态，肠道松弛，可以避免因为紧张和疼痛所引起的躁动挣扎，从而大大减少了儿童结肠镜检查术及相关治疗的穿孔并发症的可能性。对于预防热活体取样钳切除大息肉时所导致的热力相关性穿孔，黏膜下注射液体不仅可以减少热活体取样钳的热力对黏膜的损伤，也可以抬高黏膜，取样钳不会过深地夹取黏膜，这两个特点使这个方法目前广泛用于临床。若发生了肠道穿孔，应立即采取相应的治疗措施，如结肠镜下止血夹夹闭、外科手术等。

总之，消化道穿孔作为结肠镜检查术最严重的并发症，导致其发生的因素多样，主要包括肠道准备、术者的操作技术、肠道基础疾病、特殊人群、麻醉状态、息肉切除术式的选择等。不同的患者可能存在一个甚至多个因素，为了减少甚至避免这种并发症的发生，临床医师需根据不同的患者自身情况进行充分的准备，以降低结肠镜检查术所致消化道穿孔的发生率。