鼠疫的防控和抗菌治疗

凌云，卢洪洲

上海市公共卫生临床中心感染科， 上海 201508

历史上曾有多次的鼠疫流行，在公元6世纪、14世纪和19世纪末鼠疫均有世界性暴发，各大洲都受到波及，导致了全球1亿多人死亡。 20世纪30年代鼠疫大流行，波及全球60个国家，导致近千万人口死亡。但自从抗生素广泛应用后，鼠疫的危害逐步减少，未再引起世界性的大流行和大量人口的死亡[1-2]。自1990年以来，较大的暴发多发生在非洲地区(如刚果民主共和国、马达加斯加等)。2017年非洲马达加斯加暴发鼠疫，确诊病例 2 348 例， 202例患者病死，病死率约8.6%[3]。我国1987―2018年共报道鼠疫588例，死亡83例，病死率约14.12%，主要发生在云南、贵州、青海、西藏等地区[4-15]。

近年来全球鼠疫的确诊病例有上升趋势，20世纪90年代病例数较80年代增长近3倍，但病死率为7.8%左右[6]。由于全球范围内物资和人口的流动加速，疾病的扩散也加速了。近期北京报道了2例输入性确诊病例，引起了社会的广为关注。对于鼠疫不必过于恐慌，只要做好个人防护，发病后及时就诊，就可获得痊愈[16]。

1 鼠疫的流行区域及防控原则

根据鼠疫的流行和发病特点，对疫区或非疫区给予分别处理，可以有效控制疫情播散。

鼠疫的自然疫源地指有动物鼠疫存在和流行的地区，主要分布在亚洲、非洲和美洲等53个国家；我国19个省、区有动物鼠疫存在，主要在西北区域(甘肃、内蒙古、青海等)和西南区域(云南、贵州、广西等)。疫源地的传染源包括动物与患者。主要宿主动物包括啮齿类动物(旱獭、沙鼠、黄鼠、家鼠等)，食肉动物(犬、狐狸、狼等)，绵羊，黄羊，牦牛等[4]。鼠疫疫区的主要感染方式为被带菌跳蚤的叮咬、接触受染动物(剥食病死动物等)及吸入患者带菌的飞沫。在旱獭等啮齿类动物出没的鼠疫疫源地，狩猎者或野外务工人员等较易受感染。当野外工作人员发现病死动物时，应及时联系当地卫生部门，避免直接接触死亡动物，必要时应戴手套处理。日常可使用含有避蚊胺的驱虫剂来防止跳蚤等叮咬。

在由家鼠引起鼠疫的疫源地，以室内感染为多。在室内感染多的疫源地，需要清除杂物堆，消除啮齿类动物在房屋内的筑巢场所。一旦与患者和病死动物接触可以使用药物防御。

生活在疫区的人群，根据个人意愿可以戴口罩进行自我防护，但必须妥善使用和处理口罩，避免因使用和处理不当使其成为感染源[17]。一旦发现疫情，地方卫生部门要及时向上级部门报告，对疫区进行消毒，保护易感人群，妥善处理鼠疫患者尸体。

由于交通的便捷，非疫区鼠疫的传入风险加大。为避免鼠疫的扩散，患者的早期识别、隔离是非疫区防控的关键。一旦病例确诊，需要将患者收治于专门医疗机构，在负压隔离病房内进行治疗以减少患者飞沫传播。做好医务人员的个人防护，必要时可以预防性使用药物。对常规的医疗机构，主要还是指导医护人员正确使用口罩、注意个人防护、有效预防鼠疫感染。

2 治疗方案

鼠疫患者发病后除一般的隔离及对症支持治疗外，抗生素可以有效控制病情的发展[18-19]。

2.1 首选药物—链霉素和庆大霉素

氨基糖苷类的链霉素和庆大霉素为首选药物。链霉素是对抗鼠疫耶尔森菌最有效的抗生素，是治疗鼠疫(尤其是肺炎形式)的首选药物，以30 mg·kg-1·d-1(最多2 g/d)的肌注分剂量进行治疗，可以持续至第10天或体温恢复后第3天。

庆大霉素也可用于动物和人的鼠疫治疗。

2.2 氯霉素

氯霉素可以替代氨基糖苷类抗生素，适用于鼠疫脑膜炎、胸膜炎、眼内炎或败血症。 剂量应为50 mg·kg-1·d-1，分次给药，可以通过肠胃外给药，也可以在耐受的情况下口服10 d。 可与氨基糖苷类药物联用。

2.3 四环素

四环素具有抑菌作用，对轻症患者较为有效。 口服负荷剂量为15 mg/kg(总量不超过1 g)，然后应以25～50 mg·kg-1·d-1(最多2 g/d)的剂量服用10 d。也可与其他抗生素一起使用。

2.4 磺胺类

磺胺类广泛用于鼠疫的治疗和预防。剂量为 2～4 g，然后以每4～6 h 1 g的剂量持续使用10 d。 在儿童，口服负荷剂量为75 mg/kg，然后分6次口服150 mg·kg-1·d-1。甲氧苄啶-磺胺甲基恶唑的组合给药已用于治疗和预防鼠疫，但有研究表明，与使用链霉素、氯霉素或四环素类抗生素相比，病死率更高，并发症增加，发热时间更长。

2.5 氟喹诺酮类

环丙沙星在体外和动物研究中均显示出对鼠疫耶尔森菌的良好效果。口服环丙沙星已在临床用于治疗包括肺鼠疫在内的鼠疫患者，获得了良好的抗菌疗效。每日2次口服，15 mg/kg，最大剂量不超过750 mg。

左氧氟沙星已被批准于鼠疫的治疗和暴露后的预防用药，相对副作用小，可以静脉或口服使用[20]。

莫西沙星也已批准用于肺鼠疫和败血性鼠疫成年患者的治疗[21]及暴露后的预防用药[22]。

抗生素使用时必须注意：青霉素、头孢菌素、大环内酯类抗生素不适用于治疗鼠疫[18]

3 结语

早期识别鼠疫患者是减少疫情播散的重要手段。疫区患者出现高热、咳嗽、咯血症状时应考虑做鼠疫病原检测，并做好患者救治和隔离措施；非疫区患者出现相关症状时，需要询问近期有无到疫区的流行病学史，必要时行相关病原学筛查。

我国的传染病防治法于1989年通过，并在2013年做了修订，其中鼠疫和霍乱被定为甲类传染病[23]。但由于近年医疗技术的进步，传染病疾病谱也在发生重大变化，传统的传染病威胁在降低，新发、突发传染病的威胁日益加大，法定传染病的疾病谱也应做相应修订。

对于鼠疫等传统的传染病用抗生素治疗有效，病死率不高的传染病可以降低危险等级；而埃博拉出血热、中东呼吸综合征等高致病性传染病应列入传染病防治法。