腹腔镜手术治疗恶性肠梗阻的围术期管理现状与研究进展

周启军

(广西河池市第一人民医院普通外科，河池市 546300)

【提要】 恶性肠梗阻多发于恶性肿瘤患者，严重影响患者的生活质量。目前腹腔镜手术是治疗恶性肠梗阻的常见手段之一，但其安全性和有效性的研究仍未完全达成共识，提高围术期管理有助于改善腹腔镜手术治疗恶性肠梗阻的临床效果，提高患者满意度。

恶性肠梗阻常见于晚期癌症患者，因此又称为癌性肠梗阻，是指由恶性肿瘤占位引起机械性肠梗阻和(或)恶性肿瘤相关功能性肠梗阻[1]，多见于结直肠癌患者。有研究发现，15%～20%的结直肠癌患者合并有恶性肠梗阻[2]，而我国结直肠癌的发病率呈逐年上升趋势，2010年结直肠癌新发病例数>27万，死亡人数>13万[3]。恶性肠梗阻患者往往因急腹症到普通外科就诊，缓解恶性肠梗阻患者的临床症状及改善生活质量相对于延长生存期显得更为重要[4]。目前治疗恶性肠梗阻的主要手段有手术治疗、药物治疗、其他治疗等，手术治疗仍然是恶性肠梗阻较为有效的治疗手段，但增加了危险性、术后并发症发生率及死亡率等[5]。李辉等[6]回顾性分析27例因消化道肿瘤导致恶性肠梗阻患者，行开腹手术治疗后，利用慢性健康状况评分Ⅱ(APACHE Ⅱ)对患者手术风险和预后进行评估，在一定程度上可以降低手术风险。近年来，有学者[7]利用腹腔镜完成肠梗阻手术治疗，取得满意的临床效果，为了保证腹腔镜手术的效果，术前、术中、术后的管理是必不可少的环节。

1 腹腔镜手术治疗恶性肠梗阻的可行性

传统的观念里，恶性肠梗阻手术治疗的症状缓解率不高，但并发症发生率和死亡率却很高。有报道[8]显示手术缓解率为42%～85%，并发症发生率为9%～90%，死亡率为9%～40%，普遍认为手术治疗恶性肠梗阻的安全性不高，同时适应证也较窄，认为适合手术治疗的恶性肠梗阻人群仅有机械性梗阻、梗阻部位单一、肿瘤局限、可能对抗肿瘤治疗(放化疗、靶向治疗等)获益的患者。腹腔镜经历了20多年的临床实践，较传统的开腹手术具有诸多优点。腔镜设备可以成倍放大成像，提供清晰的手术操作视野，其手术创伤小、出血少、术后伤口疼痛轻、炎症反应少、术后胃肠功能恢复快等优点都有助于患者的早日康复。腹腔镜下进行手术切除治疗已经被广大的普外科医生接纳并推崇。用腹腔镜治疗肠梗阻，仍然有安全有效、创伤性小等优势。严平雄等[7]随机将102例结直肠癌肠梗阻患者分为观察组(腹腔镜组，n=51)和对照组(传统开腹组，n=51)，发现腹腔镜手术在治疗结肠癌肠梗阻的临床效果与传统的开腹手术治疗的效果相当，且腹腔镜组的患者术后恢复时间、并发症发生率、炎症应激反应程度均低于传统开腹组。李国胜[9]的一项前瞻性研究证实腹腔镜治疗肠梗阻患者是安全有效的。但对于粘连性恶性肠梗阻，要求的腹腔镜技术及经验较高，尤其是广泛致密粘连且合并肠管扩张明显的患者，腹腔镜手术易损伤肠管，应考虑腹腔镜手术的风险[10]。这类患者往往因急性肠梗阻伴随水电解质紊乱、酸碱失衡、中毒、感染等症状，也限制了传统开腹手术的应用。不难发现，现今对于恶性肠梗阻患者行腹腔镜手术治疗的安全性及有效性仍未完全达成一致共识，因此术前充分考虑患者的基础状态、手术风险、手术获益显得尤为重要。同时对于可行腹腔镜手术治疗的恶性肠梗阻患者做好围术期管理十分有必要。

2 腹腔镜手术治疗恶性肠梗阻的围术期管理

2.1 术前准备 肿瘤的长期恶性消耗，往往导致患者的机体状态下降，加上肠梗阻患者多伴腹胀、肠管扩张、腹痛、恶心呕吐等临床症状，均需要做禁食处理[11]，确保患者在禁食期间有充足的营养支持，需要进行营养支持和补液，对患者及家属做适当的心理护理，可消除患者紧张、焦虑、恐惧等不良情绪[12]。而肠梗阻患者合并腹胀及肠管扩张会影响腹腔镜手术视野，如果不做任何术前处理，容易损伤扩张肿胀的肠壁，也被认为是腹腔镜手术的禁忌证。缓解患者术前梗阻症状，消除肠壁肿胀、清除残留积气及粪便，是保证手术成功的前提，这样可以为患者赢得足够的围术期时间。一方面可让患者做好充足的肠道准备和营养支持，另一方面可为腹腔镜手术提供清晰的手术视野，确保手术成功。有学者[13]通过置入肠梗阻导管，可以达到充分灌洗结直肠，有利于清除残留积气及粪便，缓解梗阻症状，平衡肠道菌群，改善肠道血液循环等效果。张志强等[14]对43例梗阻性结直肠癌患者置入肠梗阻导管，成功率可高达93.0%(40/43)，并未发生肠穿孔及肠出血等并发症。术前置入支架也可有效缓解癌症患者肠梗阻症状，Repici等[15]报道支架置入后患者梗阻完全缓解率为85.7%(18/21)，同时无短期相关并发症的发生。Lee等[16]对梗阻性结肠肿瘤患者行支架植入后手术治疗的Ⅰ期肠吻合术的比率达到87.8%，显著高于急诊手术组的42.9%；同时在支架置入后行手术治疗，还可以缩短住院时间、降低并发症发生率。谭启优[17]的研究同样证实了术前支架置入治疗急性左半结肠、直肠恶性梗阻是安全有效的。Saida等[18]研究认为，植入支架后再行腹腔镜手术治疗对梗阻性结肠肿瘤患者的3年、5年生存率与急诊手术对比，差异无统计学意义(P>0.05)。但在肠梗阻导管或支架置入多长时间后进行腹腔镜手术，目前仍没有统一的标准，主要取决于患者肠道水肿情况、炎症情况、水电解质恢复情况、机体功能等，但更多的研究是建议在7～11 d后行腹腔镜手术治疗。

2.2 术中管理 过去往往认为腹腔镜手术治疗恶性肠梗阻的操作技术难度较大，手术风险较高。但有研究[10]证实，腹腔镜治疗肠梗阻患者时肠穿孔发生率仅有6.6%，其中84%的肠穿孔是可及时发现处理的，有16%被忽略导致严重症状。因此要求术者熟练掌握恶性肠梗阻的临床特点，灵活应用腹腔镜相关设备及手术器械，是可以有效处理或者规避不必要的并发症的。手术过程中要求使用圆钝型器械或者无创型抓钳，这样可以有效避免肠壁损伤，操作器械始终在手术视野范围内，也可有效避免副损伤。同时操作过程要求术者做好全局把控、精细操作、风险控制。另有研究[19]发现，结肠癌切除吻合术后的吻合口并发症(破裂、出血、不愈合)与结肠内负荷量(粪便、积气)相关，术中进行结肠灌洗可有效降低结肠内负荷量，从而降低吻合口并发症发生率。有学者[20]建议使用35℃～37℃的灌洗液灌洗肠道，可更好地维持患者在36℃～36.5℃的正常体温，有效避免因低温灌洗导致患者出现围术期体温过低[21]，导致麻醉复苏时间延长、疼痛加剧、舒适度降低、心律失常等严重并发症发生率增加。术中镇痛不建议采用阿片类药物，因阿片类药物易产生呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应，最好采用非甾体抗炎药物，在保证镇痛效果的同时可有效降低胃肠道反应。同样适当的手术方式是可以有效降低手术并发症的，如手助腹腔镜的手术充分发挥了手的优势，可利用手的灵活度及敏感的触觉能力对腹腔镜无法探查的小病灶、淋巴结等做出更好的判断，也可更高效地进行钝性分离、精细操作、处理出血等。吴昆[22]对因直肠癌或左半结肠癌导致完全性肠梗阻的40例患者随机分为观察组(n=20)和对照组(n=20)，其中观察组行手助腹腔镜手术治疗，对照组采用传统开腹手术治疗，结果观察组的出血量、创伤性、术后下床活动时间等方面优于对照组(P<0.05)，并且观察组患者可有效避免使用肛门袋，大大提高了生活质量。冯慧远等[23]的研究也得出了同样的结论。选用哪种手术方式，目前没有统一定论，主要取决于操作者对患者病情的掌握程度及手术操作的把握性，以病变为中心，呈扇形布局，以有利于手术操作为准。

2.3 术后管理 Wilmore等[24]于2001年提出了快速康复外科(fast track surgery，FTS)理念，该理念以循证医学为核心，结合外科、麻醉、护理等影响因素。其中术后管理是FTS的重要组成部分，有助于缩短患者下床活动、排气、排便的时间，可改善患者营养水平、缩短住院时间、降低住院费用等。良好的术后管理可进一步加强腹腔镜手术治疗恶性肠梗阻的优势，恶性肠梗阻患者往往因术前消化道受损、肿瘤的恶性消耗、手术应激、术后长时间全肠外营养等造成营养不良。术后需要尽快促进肠道功能的恢复，这能够有效促进老年患者的营养补充。目前营养支持方式主要有肠外营养和肠内营养两种，肠内营养较肠外营养更接近于生理性方式，能有效促进胃肠道激素的分泌和胃肠功能的恢复。大量研究[25-27]表明，结直肠癌腹腔镜术后早期经口进食具有有效促进肠道功能恢复，加快免疫功能恢复，保护肠道黏膜，平衡肠道菌群，减少胃管留置所产生的并发症，减轻胰岛素抵抗等优势，但对于术后首次进食时间、进食量大小、食品种类都没有统一的标准。有学者[28]提出直肠癌患者术前合并恶性肠梗阻是直肠癌患者术后吻合口瘘发生的独立危险因素，而术后过早经口进食会增加这类患者发生吻合口瘘的风险，建议待患者胃肠功能恢复后方可经口进食。周李娜等[20]提出恶性肠梗阻患者术后早期咀嚼口香糖可以有效促进肠道排气，适当的胃肠减压可提高患者的舒适度。但余强芳等[29]对于胃肠道疾病患者是否需要胃肠减压进行了meta分析，发现去除胃肠减压会降低胃肠手术吻合口瘘的发生率，对患者康复有促进作用，很可能与胃肠减压增加患者的精神压力及不适反应相关。但对需行急诊腹腔镜手术的恶性肠梗阻患者应根据梗阻部位及再发生梗阻的风险来判断是否需要行鼻胃管插管进行胃肠减压，如果再发肠梗阻风险较高的患者，则建议进行鼻胃管胃肠减压[30]。术后尽早下床活动也有助于降低肺部炎症及胃肠功能障碍发生率、消除患者不良情绪、提高依从性、缩短住院时间等，但前提是要减轻患者的疼痛。恶性肠梗阻患者术后往往伴有疼痛、紧张、焦虑等负性情绪，必要的镇痛处理显得十分必要，非甾体抗炎药在控制这类患者术后疼痛方面明显优于阿片类药物[31]。

3 小 结

虽然目前对于腹腔镜手术治疗恶性肠梗阻的有效性及安全性仍无统一共识，但国内外均有较多关于腹腔镜手术治疗恶性肠梗阻可有效缓解患者的梗阻症状，改善患者的生活质量等报道，但这些研究更多是在改善患者肠道水肿情况、炎症情况、水电解质、机体功能等前提下进行，同时要求术者熟练掌握腹腔镜手术技巧、丰富操作经验，术后做好营养支持管理、疼痛管理、心理干预等措施均可提高手术的有效性及安全性。这些研究均为将来制订腹腔镜手术治疗恶性肠梗阻患者的标准治疗方案提供了一定支持。