经口腔达芬奇机器人甲状腺手术

张 彬

（北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所头颈外科恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室，北京 100142）

传统的甲状腺开放手术需在颈前作6～8 cm水平切口，导致明显切口瘢痕，不但影响美观，在东亚文化甚至可能影响女性的正常婚恋和就业。为免颈部瘢痕，各种颈外入路达芬奇机器人甲状腺手术在亚洲甚至全世界范围内，逐渐开发和施行。主要有双侧腋胸、无注气单侧腋(胸)、耳后面部除皱切口、经口腔4种入路［1-6］。前3种入路切口距离甲状腺较远，需行较广泛的皮下解剖，并将手术瘢痕转移到较隐蔽的部位，与开放手术相比，并未减少创伤。另外，这些部位切口只是较隐蔽，并不是真正无瘢痕。经口腔机器人甲状腺手术 (transoral robotic thyroidectomy,TORT)是真正意义上“无瘢痕”和微创手术，符合现代经自然腔道内镜手术外科原则。

研究回顾

最早开始尝试经口腔甲状腺内镜手术(transoral endoscopic thyroidectomy,TOET)是经口底路径完成，2008年由 Witzel等［7］第一个报道。 由于经口底路径创伤较大，加上操作不便等因素逐渐被放弃。 2013年，Nakajo等［8］报道 8例用新型无注气经口腔前庭入路腔镜辅助甲状腺手术。国内王存川可能是第一个报道注CO2经口腔前庭入路甲状腺手术 (trans-oral endoscopic thyroidectomy vestibular approach,TOETVA)［9］。 这种三孔注气腔镜甲状腺手术很快在中国大陆、韩国、马来西亚得到推广和普及。迄今最大的临床研究于2018年发表，共有425例TOET病人［10］。

继 TOETVA 报道后， 2011 年，Richmon 等［11］首次报道应用机器人经口腔前庭入路在尸体上行甲状腺切除成功。至2015年，Kim团队才首次应用于临床病人［12］。 2018 年报道 24 例手术经验和教训［5］。2019年全球发表了多篇TORT文献［13-18］，最大宗304例报道是Kim团队［13］。笔者于2017年9月在国内首次尝试TORT［6］，至2019年9月已积累20余例初步经验。

TORT手术适应证

TORT手术适应证：①病人对甲状腺手术颈部无瘢痕有强烈的要求；②颈部无手术史；③无颈椎疾病，能保持头后仰体位；④无麻醉禁忌证；⑤甲状腺肿瘤≤3 cm；⑥肿瘤不位于甲状腺上极；⑦恶性肿瘤无明显气管、食管及喉返神经侵犯。符合条件的病人志愿选择接受TORT并签署手术知情同意书［5-6］。

TORT手术方法[6]

一、术前准备

手术前1～2 d由口腔科医师评估病人口腔卫生，常规洁齿并用含洗必泰漱口液漱口3～5次/d。病人在术前1 d入住病房，并接受术前间接喉镜检查(通过镜面反射的检查方法)以评估声带运动。在切开前30～60 min预防性静脉注射头孢类抗生素。

二、麻醉和体位

病人平卧位，麻醉诱导后，经鼻气管插管。垫肩头后仰，聚维酮碘溶液消毒，范围包括上胸部、颈部和上下唇。铺一次性无菌手术单后，用0.1%洗必泰液灌注口腔消毒。

三、切口及皮下建腔

通过不同切口探索，最终采用Kim三孔法［5］，简述如下。下唇内侧系带末端用电刀切开1.5 cm的倒U形切口，左、右口角内侧1 cm各1个长度为8 mm(8 mm套管)或5 mm(5 mm套管)的切口。用气腹针将100 mL稀释的肾上腺素+生理盐水溶液(1∶100 000)注入颏部和颈前区。随后采用皮下分离棒在颈阔肌下钝性分离出初步空间。下唇正中切口直接插入12 mm达芬奇机器人专用套管。通过此套管连接12 mm机器人镜头端口。通过口角切口插入5 mm或8 mm机器人套管，分别插入内镜超声刀和分离钳。注入CO2，调整压力为6～8 mmHg。在监视镜下分离颈阔肌下操作空间。下界为胸骨切迹，上界为甲状软骨切迹，两侧为胸锁乳突肌前、后缘中点。

四、机器人在病人旁位置

与手术床成30°处置床旁机器人系统，镜头臂连接12 mm套管接入镜头，1和2号机械臂连接5 mm或8 mm套管，分别连接单极电铲/超声刀和Schertel抓钳/马里兰分离钳。

五、甲状腺切除手术

颈白线正中切开，从甲状软骨切迹到胸骨切迹。从两侧分离带状肌后暴露甲状腺峡部。首先从中线切断峡部，然后从手术侧气管表面切开Berry韧带，将胸骨甲状肌在甲状腺上极部位切断。从颈部刺入“V”型专用拉钩，上提带状肌暴露甲状腺上极。抓钳将上极向下牵引，超声刀将甲状腺上极血管逐一切断。确认上甲状旁腺后，小心保留其血供，并与甲状腺腺体分离。继续解剖Berry韧带以确定喉返神经入喉处。肉眼或神经探针协助下解剖喉返神经并沿其走向予以保护。从甲状腺被膜表面进行解剖，从头向足方向完成甲状腺腺叶切除术。识别下甲状旁腺并尽量原位保留。全程暴露喉返神经并清扫甲状腺癌气管旁及气管前淋巴结。通过口腔镜头套管插入的自制标本袋，将切除的标本置于袋内取出体外。严密止血和生理盐水冲洗后，使用可吸收的缝线将带状肌的中线缝合封闭。一般放置负压引流管。4-0可吸收缝线间断缝合口腔黏膜切口。

六、术后处理

静脉注射头孢类抗生素，术后维持3 d。术后4 h可饮水。术后第1天流质饮食，第2天半流质饮食。引流均在术后24～48 h拔出。通常术后第3天出院。

与Kim方法［5］不同的是，笔者只用1个镜头臂和2个操作臂，避免经乳晕第3操作臂的另外切口和创伤，保持经自然腔道内镜手术的优点。为克服两臂操作的缺点，笔者仍沿用内镜甲状腺的“V”型专用钢丝拉钩，帮助牵引暴露。术后颈部基本上不留痕迹。

并发症发生及处理

一、下唇麻木

由于颏神经损伤，导致下唇和下颌颏部皮肤短暂或永久性麻痹［5］。这是经口腔甲状腺切除术特有的主要并发症，最初发生率较高。Lee等［12］在2015年首次报道4例TORT，其中3例发生一过性颏神经感觉异常。笔者最初5例中有3例颏神经暂时性损伤［6］，也是采用最初介绍的唇龈沟3切口，两侧操作孔距离颏神经较近，可能造成神经损伤，同时伴随口腔切口撕裂伤。由于此并发症发生的问题一度阻止了该技术的进一步使用。 至 2016 年，Anuwong［19］率先对经口腔内镜技术进行改良，通过将外侧套管针放置于嘴唇边缘，防止颏神经的过度紧张，改进了该方法。其解决了颏神经损伤的问题，从而推进机器人经口途径手术技术的进一步发展。文献报道该并发症发生率为 0～3.5%［13,18］。

二、切口感染

最初经口腔入路的担忧是切口感染。从颈部Ⅰ类切口变为口腔Ⅱ类切口。但随着经口腔入路手术病例增多，结果证明只要预防措施得当，切口感染发生率很低。 Tai等［13］报道，304 例 TORT 无一例感染。王勇等［20］报道，150例TOET中仅1例术后发生颈部感染，予以常规引流、抗生素治疗后缓解。感染率极低的原因可能是所有手术操作均通过无菌trocar进行，器械并不直接接触有菌口腔黏膜和牙齿，加上各种预防感染措施，最终感染率并不一定比经颈部常规甲状腺手术高。

三、中转手术

经口腔入路从口底路径改变为口腔前庭后，中转为开放手术病例很少。Kim团队的304例TORT中无中转并发症［13］。 Tae 等［15］报道，2 例(5.4%)中转为经耳后入路机器人手术，原因分别为CO2栓塞和瘤体过大。笔者第1例病人因切口漏气中转为同一切口的腔镜手术［6］。

四、出血

一般是指术中较迅速出血，导致镜头无法通过擦洗看清术野。处理方法可尝试解除注气压力后经颈外部按压止血。如不成功，建议中转为颈部开放手术。目前为止，TORT出血还无明确报道。术中一般出血均可采用机器人能量平台的超声刀或电凝止血，还可放置小纱球，借助负压吸引器压迫止血，一般都有效。术后出血也未见报道。但是，Anuwong等［10］报道 TOETVA有 2例(0.5%)术中出血不得不中转手术。1例(0.25%)术后出血需通过腔镜止血。

五、CO2栓塞

CO2栓塞是非常罕见和严重并发症。复习文献，2017 年仅有 1 例报道［21］，TORT 建腔过程中颈外静脉破裂出血。止血过程中发现出血部位有气泡，病人很快出现心动过缓，血氧饱和度快速下降，CO2潮气量及血压下降，怀疑气栓。立即给予纯氧通气和左侧头低位等处理，但病人还是出现心跳骤停，经过紧急心肺复苏抢救成功，病人无后遗症。2017年，笔者在行TOETVA时也经历相似1例。因此，开展TORT或TOETVA手术医师必须熟悉此严重并发症，以便及时发现和处理，避免病人出现严重的中枢神经后遗症。

六、其他与TORT有关的并发症

其他与TORT有关的并发症包括颧面部挫压伤、口角轻度裂伤、口腔黏膜切口撕裂伤、颏部皮肤穿孔、皮瓣灼伤等，发生率 0～0.7%［13，18］。 以上并发症都与术者经验有关，只要预防得当，一般都可避免。笔者有1例镜头将皮肤烫伤。原因是手术时间过长，加上腔隙建立不够充分和漏气，导致镜头长时间与皮下接触而烫伤皮肤。之后，增加两侧建腔范围，从胸锁乳突肌前缘扩大到胸锁乳突肌前后缘中点，未再出现病人烫伤。

七、与甲状腺手术有关的并发症

甲状腺手术最重要的并发症是甲状旁腺和喉返神经的损伤。You等［14］比较同一个医师行TORT(100例)和开放手术(105例)，暂时性低钙发生率分别是22.2%和19.5%。两组均无永久性低钙病例，暂时性喉返神经损伤发生率为1%和0。在最初的研究中并发症发生率可能较高，但随着外科手术技术和器械的改进，并发症发生率已降至与传统技术相似。

TORT与TOETVA区别

国内 TOETVA 报道较多［9,20,22］，TORT 报道很少。国外仅一篇文献比较TORT(23例)与TOET(14例)两组手术结果［15］。除了手术时间，前者明显长于后者外［(182.33±43.95)min 比(158.50±18.42)min］，其他并发症和外观等均无明显差异。笔者认为，机器人系统的安装就位和镜头擦洗等过程都较内镜系统复杂，需时较长。但Tae等［15］仍倾向机器人手术。与腔镜手术相比，达芬奇手术系统的优点是：①能提供三维立体放大的手术视野；②机械臂具腕部多个活动度和震颤消除功能，理论上可提高手术的安全性和准确性；③可增减1个机械助手臂并减少助手扶镜的干扰；④标本从腋窝切口取出较经口腔容易。然而，达芬奇手术的缺点是缺乏腔镜手术操作的力反馈和增加1个腋窝切口。笔者TORT采用与腔镜手术相同的口腔3孔切口［6］,避免腋窝切口的另外创伤，借助颈部穿刺“V”型专用钢丝拉钩，帮助牵引暴露，颈部穿刺孔术后基本不留痕迹。笔者体会与Tae相似，但需积累更多病例进行比较才有说服力。

TORT的缺点

TORT有两个弊端备受关注，是手术操作时间较长和费用昂贵。有文献报道，单侧腺叶切除加中央区清扫手术时间(210.8±32.9)min，甲状腺全切除加中央区清扫手术时间(270.0±9.3)min［13,17］。 尽管尚未显示对手术结果、生活质量或住院时间有影响，但较长的手术时间增加相关设施和人员费用，进一步增加本就昂贵的机器人手术费用。已证实机器人经腋窝甲状腺切除术需要较长学习曲线，手术时间将在学习 40～45例后减少［23］。但 TORT并无明显的学习曲线［15,17］。这可能是施行TORT的手术医师之前已具有腔镜甲状腺手术经验，特别是TOETVA 经验。Anuwong 等［10］认为，对于有丰富的甲状腺手术和腹腔镜手术的普通外科医师来说，TOETVA手术所需学习的病例数是7～10例。

另外，由于经口腔路径是从头到足方向，甲状腺上极和喉上神经暴露均不方便。虽然切断胸骨甲状肌的上方附着有助于暴露上极，但如肿瘤位于甲状腺上极,特别是怀疑有外侵的病例，是手术相对禁忌证，有肿瘤切除不尽的风险。 目前，达芬奇机器人系统的手术器械主要是给泌尿外科和腹部外科设计的，并无专用的甲状腺器械。与腔镜手术器械相比，还需不断完善。如5 mm器械虽适合经口腔的狭小手术，但无8 mm型号相似的电剪刀和双极电凝，精细操作仍受限制。最受诟病的是，trocar只有进气口而没有排气口，使原本狭窄的空间很容易视野不清，增加镜头擦洗时间。好在达芬奇最新的单孔SP型号已上市，韩国延世医院开始尝试使用进行 TORT［16］。

现代甲状腺外科历史超过100年，机器人甲状腺手术已较成熟，其中TORT代表了微创甲状腺手术的下一阶段趋势。随着经口腔入路的手术增加，实践证明对于有美观需求的早期分化型甲状腺癌病人，TORT是众多颈外手术入路选择之一，时间和费用是临床应用主要的限制因素。