精神障碍患者治疗过程中心理护理探索与伦理反思

林春燕，陈亚林，丁万涛，倪飞蕊

（温州市第七人民医院 防治科，浙江 温州 325000）

精神卫生问题已经成为严重的社会问题和重大公共卫生问题。随着医学模式的转变，多学科团队被越来越多地应用到现代医疗服务模式中，心理护理也成为精神障碍患者护理过程中的重要环节。心理护理运用心理健康的专业知识，服务于个体，评估个体内在心理特性、问题和优势，积极地影响患者的心理状态，帮助患者在其自身条件下获得最适宜身心状态，提高治疗与康复配合度。本案例中护理工作者在院内与精神科医师、督导、康复师和患者一起工作，协助患者的治疗与成长，在介入过程中积累了一些经验，同时也进行了伦理反思。

1 资料和方法

1.1 基本资料 患者，女，24岁，未婚，大专学历，诊断为精神分裂症。初入院时，阴性症状比较突出，懒散，不愿洗发洗澡，社会行为退缩，不愿与病友接触，参加康复活动无动力。

1.2 背景资料

1.2.1 现病史：患者于2013年毕业实习时逐渐出现精神异常，表现为孤僻，不和周围的人沟通交往；个人生活较为懒散，长时间不洗澡、不换衣服；行为异常，无故在空中画圈，乱打电话，盘腿坐在床上几个小时。当时家人将其带至衢州三院门诊就诊，诊断为“恶劣心境”，具体治疗不详，服用药物1年自行停药，病情有所好转，但为人仍孤僻，不主动与人交流，毕业后未就职，闲赋家中。2016年5月家属将其带至杭州市第七人民医院，诊断为“精神分裂症”，予“奥氮平片10 mg/d，氨磺必利片0.4 g/d”治疗，住院29 d，好转出院。出院后仅服用上述药物2个月便自行停药。2016年10月无明显诱因下出现病情加重，生活更加懒散，并出现被害妄想；病程中无发热、抽搐，无长时间兴奋暴躁、情绪低落等表现。2016年11月11日家属为求进一步诊治将患者送至温州市第七人民医院，门诊拟“精神分裂症”收住入院。

1.2.2 家庭资料：案主系家中长女，父亲肢体残疾，母亲打零工，有一弟弟，在异国跟亲戚工作，家庭经济条件一般。幼时在异地A市由外婆抚养长大，弟弟由父母抚养，与外婆关系好，与父母关系一般。小学3年级（10岁左右）之前都生活在A地，之后就在A、D两地来回上学，高中后回D市上学。否认家族遗传史。

2 心理护理过程

由于患者入院时接触比较被动，不愿诉说，笔者尝试用自由联想绘画评估，发现患者有改变动机但没有改变信心，且感觉被困住。

建立关系之后用焦点会谈方法，聚焦现实需要，立足家庭，引导改善与母亲的关系，关注当下，讨论情绪管理方法。同时运用资源取向优势视角，探讨人际沟通技巧，发展人际交往技能。整个心理护理过程积极关注、反馈，增加患者的信心，强化改变的动力。同时尝试探讨精神病性症状妄想背后的假设，纠正患者的认知，提高自知力和治疗依从性。

3 讨论

心理护理工作不是简单的安慰、劝导，需要有理论基础指导才能更有针对性地理解、解决患者的问题。

家庭系统观理论认为家庭是一个相互影响的稳定的系统。家庭成员交互作用时所产生的有形和无形规则构成了比较稳定的家庭结构，成员间形成特定的交往模式。同时，家庭系统又是一个开放的系统。家庭不断与家庭外系统发生交互作用，家庭内成员之间和亚系统之间也不断发生交互作用。家庭依靠成员之间互动而形成，家庭成员之间相互影响，而每个成员的行为又会反作用于家庭，带来这个系统的变化[1]。本案采用焦点解决模式，关注案主希望与他人建立良好人际关系的正向目标，通过共同讨论，挖掘患者自身解决人际关系的技能：坦诚、咖啡时间、拒绝与承诺、倾听、赞扬、面对冲突等，将技巧运用到现实人际关系中。在过程中患者分享了与病友S交往过程中遇到冲突、不敢拒绝、感觉不平等关系等问题时采用自己的“咖啡时间”来解决。过程中和病友S关系得到处理，并和S一起参加了康复活动。

依恋是婴儿与主要抚养者（主要是母亲）之间的最初的社会性连接，是婴儿与特定对象之间的情感连接。安斯沃斯通过陌生情境研究，把婴儿依恋类型分为安全型依恋、回避型依恋、反抗型依恋。婴儿是否同母亲形成依恋以及依恋的质量如何，会直接影响婴儿的情绪情感、性格特征、社会性行为和与人交往的基本态度的形成[2]。本例患者由于孩童时期的成长经历，未能与母亲建立良好的依恋关系，与替代养育者外婆的关系则由于10岁之后两地生活的游走建立得并不稳定。在治疗过程中，笔者及社工与患者讨论了与母亲相处的重要情境事件，立足家庭，改善母女关系。在心理护理结束时，患者表示愿意积极调节自己，多与父母相处。

优势视角是一种赋权增能的理论视角，发现、挖掘、开发和利用患者的优势，可以协助患者发现自身优势并不断强化，增强达成目标的信心与能力。本例患者入院时情绪低落，表情淡漠，自我评价很低。社工在服务过程中不断反馈观察到的好的表 现，协助患者发现自己的优势，积极帮助处理和病友的关系，同时将主治医师和康复医师的积极评价反馈给患者，增加其信心和动力。

另外护理工作需要有团队协作精神。在本案例的心理护理过程中，护理工作者采用个案管理模式与精神科医师、督导师、康复师、社工等专业工作者协同处理患者遇到的问题和需求。在心理护理过程中发现患者出现抑郁情绪和自杀意念，及时反馈给主治医师。同时在心理护理过程中感觉到困惑时及时督导，及时调整心理护理方向。经常与康复科社工保持沟通，积极关注反馈患者的进步，强化其信心。

最后，在开展心理护理过程中除了关注患者的问题之外，还需要经常进行伦理反思，比如是否保持价值观中立，有无情感卷入。心理护理过程中，如不能很好的保持中立原则，服务的方向将会偏移，不利于患者自我潜能的发展和家庭关系的改善。只有保持价值中立，避免自身情感卷入，才能保证我们为患者提供符合自身环境与需求的服务[3]，保证心理护理效果。