69家医院中枢神经系统肿瘤患者放射治疗设备的应用调查△

崔迪，苏晓明，樊晶晶，王莹，张传峰，王宗烨#

1战略支援部队特色医学中心放射治疗科，北京100101

2北京大学国际医院放射治疗科，北京102200

2006—2016年，全球肿瘤病例增加了28%，肿瘤发病率受到人类预期寿命延长、人口增长、老龄化和社会发展水平的影响而持续增长，其中人口增长和老龄化是其主要驱动因素[1]。2000—2011年，脑和中枢神经系统肿瘤的发病率呈增加趋势，2015年国家癌症中心发布数据显示脑和中枢神经系统肿瘤在病死率最高的前十位恶性肿瘤中分别位居男性第7位和女性第9位[2]。在美国，脑和中枢神经系统肿瘤的发病率中，成年人为27.9/10万，其中有1/3为恶性肿瘤，2/3为良性和间变性肿瘤，虽然儿童为5.42/10万，但其恶性肿瘤所占比例较高[3]。在脑和中枢神经系统肿瘤中病死率较高的两个病理类型分别为间变性星形细胞瘤和胶质母细胞瘤，而放射治疗作为脑和中枢神经系统肿瘤的重要治疗方法，可有效延长肿瘤患者的中位生存时间[4]。本研究针对国内各级医院中枢神经系统肿瘤放射治疗的状况进行调查，为肿瘤防控政策提供重要数据和针对性措施，优化卫生资源配置，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016－2017年对全国范围内69家不同层级医院进行调查。其中河南46家，山东7家，北京3家，山西、河北、甘肃和辽宁各2家，江苏、广东、江西、黑龙江和重庆各1家。

1.2 调查方法

在预调查基础上总结经验，设计调查问卷对省、市、地、县二级甲等级别以上医院且具备肿瘤放射治疗科的69家医院进行调查。现场核对病例登记、放射治疗处方等原始资料，确保数据准确可靠。组织专家组，在调查过程中进行质量控制和技术指导。调查问卷的数据整合录入由两组工作人员完成，录入后进行核对，以保证数据录入的完整、可靠，避免人为差错。总量表的Cronbach’s α信度系数大于0.7，效度KMO值大于0.7，调查问卷信度和结构效度较好。

1.3 观察指标

统计69家医院地域分布和级别分布、医务工作者基本情况、不同级别医院中医务工作者学历分布、69家医院收治患者情况、医院放疗设备及中枢神经系统肿瘤患者使用情况。

1.4 统计学方法

采用描述性统计学方法，计数资料以例数和率（%）表示。

2 结果

2.1 69家医院的地域和级别分布

69家医院中，省会及直辖市、地级市、县级市所占比例分别为23.19%（16/69）、55.07%（38/69）、21.74%（15/69）；三级甲等、三级乙等和三级、二级甲等医院所占比例分别为50.72%（35/69）、15.94%（11/69）、33.33%（23/69）。

2.2 医务工作者的基本情况

69家医院中，医务工作人员共2573位，其中医师、物理师、护士、技师所占比例分别为30.08%（774/2573）、9.33%（240/2573）、38.94%（1002/2573）、21.65%（557/2573）。医师和物理师中本科学历人数最多，所占比例分别为50.78%和66.25%；技师和护士中专科学历人数最多，所占比例分别为54.76%和61.08%。（表1）

表1 69家医院中医务工作者的学历分布[n（%）]

2.3 不同级别医院中医务工作者的学历分布

二级甲等医院的医师、物理师、技师中本科学历人数均最多，所占比例分别为80.00%、95.65%、50.36%，护士中专科学历人数最多，所占比例为50.97%（表2）。三级及以上医院的医师中硕士学历人数最多，所占比例为45.51%，物理师中本科学历人数最多，所占比例为59.28%，技师和护士中专科学历人数均最多，所占比例分别为56.46%和63.69%（表3）。

表2 二级甲等医院中医务工作者的学历分布[n（%）]

表3 三级及以上医院中医务工作者的学历分布[n（%）]

2.4 69家医院收治患者情况

69家医院共收治53 335例患者，其中2889例为中枢神经系统肿瘤患者。医师、物理师、技师、护士与患者和中枢神经系统肿瘤患者的比例分别为1∶69、1∶222、1∶96、1∶53和1∶4、1∶12、1∶5、1∶3。

2.5 69家医院放疗设备及中枢神经系统肿瘤患者使用情况

69家医院放疗设备共220台，分为国产和进口的加速器、后装、射波刀、螺旋断层放射治疗系统（TOMO）、伽马刀、模拟定位机和大孔径计算机断层扫描（表4）。2889例中枢神经系统肿瘤患者中，901例患者进行三维适形放疗，使用国产设备和进口设备所占比例分别为22.86%（206/901）和77.14%（695/901）；1233例患者进行静态调强放疗，使用国产设备和进口设备所占比例分别为4.70%（58/1233）和95.30%（1175/1233）；208例患者进行旋转调强放疗，使用国产设备和进口设备所占比例分别为0%和100%；547例患者进行立体定向放疗，使用国产设备和进口设备所占比例分别为0%和100%。

表4 69家医院进口及国产放疗设备

3 讨论

中国目前每年新发肿瘤病例375万人，其中仅15%的患者接受了放射治疗[2]。根据《2015年中国癌症统计数据》显示，中国县级及以下居民恶性肿瘤发病率、病死率显著高于城镇居民；中国西南部地区肿瘤发病率高于北部、西北部和中部地区[2]。本研究结果显示，69家医院中，省会及直辖市、地级市、县级市所占比例分别为23.19%、55.07%、21.74%；三级甲等、三级乙等和三级、二级甲等医院所占比例分别为50.72%、15.94%、33.33%。中枢神经系统肿瘤发病率不断增长，而中国却是地级市医院承担越来越多肿瘤防治任务，缺乏省会及直辖市、县级市的医院建设，而且三级乙等和三级医院的配置较少，导致医疗资源的分配较为不均。

研究报道，截至2011年8月31日中国大陆1162家放疗单位的医务工作者共30 985位，其中，医师、物理师、技术师、护士所占比例分别为31.93%、6.09%、19.70%、37.72%；每年收治新患者569 056例（其中38家未提供数字），其医师、物理师、技师、护士与年收治患者的比例分别为1∶58、1∶302、1∶93、1∶49[5]。本研究结果显示，69家医院中，医务工作者共2573位，其中医师、物理师、护士、技师所占比例分别为30.08%、9.33%、38.94%、21.65%，其中物理师较2011年有所增长；医师、物理师、技师、护士与患者和中枢神经系统肿瘤患者的比例分别为 1∶69、1∶222、1∶96、1∶53 和1∶4、1∶12、1∶5、1∶3，较2011年人员配置更为合理。

二级甲等、三级及以上医院中物理师均以本科学历为主，二级甲等医院中医师以本科学历为主，三级及以上医院中医师学历以硕士学历为主，二级甲等、三级及以上医院技师学历均为专科和本科，无硕士和博士学历，而护士以专科学历为主，表明还需要加强整体医务工作者的素质。

目前，中国医院肿瘤防治科室的建设在省会及直辖市、地市级、县级医院分布不均，而且省会及直辖市医院和三级甲等医院几乎均使用进口加速器，普遍开展调强放射治疗、影像引导调强放射治疗和容积旋转调强放射治疗等精确放射治疗。地级市医院使用国产或进口加速器，开展三维适形放疗技术或调强放疗技术。而县级医院基本开展普通放疗、三维适形放射治疗。本研究结果显示，2889例中枢神经系统肿瘤患者中，901例患者进行三维适形放疗，使用国产设备和进口设备所占比例分别为22.86%和77.14%；1233例患者进行静态调强放疗，使用国产设备和进口设备所占比例分别为4.70%和95.30%；208例患者进行旋转调强放疗，使用国产设备和进口设备所占比例分别为0%和100.0%；547例患者进行立体定向放疗，全部为进口设备，国产放疗设备的使用率低于进口放疗设备。

69家医院进口及国产加速器统计中显示，基本配备为进口加速器，虽然国产加速器基本可以满足基层医院目前需求，且大多数调查和测试指标和进口加速器相当，但其在小剂量重复性和计划系统方面仍有差距[6]。而且国产医用加速器相比较进口加速器在技术上存在显著的差距，多表现为内置光栅叶片数量少，运行速度慢，精确性差，位置反馈机制差，运行磨损大；缺乏剂量率伺服技术，系统剂量率输出的稳定性差；图像引导放射治疗还未能在多模态图像融合引导技术上取得突破性进展；呼吸门控技术、四维计算机断层扫描或实时影像引导下的追踪治疗；精确的体位固定技术有待完善；影像引导放射治疗的体位校正技术有待完善[7-10]。这些技术的差距使动态调强技术、容积旋转调强技术、体部立体定向放射治疗技术的发展受到限制，但以临床应用需求为出发点，针对常见、多发肿瘤的治疗，仍有很大的应用空间。

随着人口预期寿命延长、人口老龄化等问题出现，中国脑与中枢神经系统恶性肿瘤发病率也在不断攀升，地、县级地区肿瘤放射治疗的压力在未来也逐年增大。需根据各层级医院的临床实际情况及患者承受能力研发有针对性的国产数字诊疗设备以满足不断增长的临床需求，同时急需进一步提高工作人员专业技术能力。