洛铂联合多西他赛治疗高危型HPV 阳性中晚期宫颈癌的临床疗效及对血清CD105、VEGF、bFGF水平的影响

朱丽娜，武文辉#，党升强，郭愿愿，李强

1长安医院肿瘤科，西安 710016

2南京大学医学院附属南京鼓楼医院妇产科，南京 210000

宫颈癌是临床常见的恶性肿瘤之一，其发病率较高。人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染是宫颈癌及宫颈上皮内瘤变的主要病因，而高危型HPV（high risk-HPV，HR-HPV）与宫颈癌的发生、发展具有密切关系，HR-HPV包括8种分型，即HPV16、18、31、33、45、52、56、58。研究显示，80%的女性伴随HPV感染，在自身免疫系统的保护下，HPV会被自动清除[1]。而HR-HPV感染患者的病毒清除时间较长，且部分患者会出现持续感染，进而增加宫颈病变的发生风险。碱性成纤维细胞生长因子（basic fibroblast growth factor，bFGF）是人体组织中存在的一种正常而微量的趋化因子，具有促进内皮细胞分裂、调节细胞分化、诱导新血管生成、促进创伤修复等作用，是目前公认的具有活性的血管生成因子，与血管内皮细胞生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）共同发挥促血管生成作用。内皮因子CD105蛋白可在肿瘤新生血管中特异性表达，是肿瘤血管生成的标志。在正常组织的血管内皮细胞中无CD105表达，CD105的表达量与肿瘤组织的分化程度、浸润深度、临床分期及转移情况有关[2-3]。洛铂为第3代铂类抗肿瘤药物，主要是通过抑制肿瘤细胞DNA的转录和复制达到抗肿瘤目的，与顺铂等同类药物相比，其稳定性更高、抗肿瘤作用更强、不良反应更轻，且其与顺铂、卡铂无交叉耐药[4]。基于此，本研究分析了洛铂联合多西他赛治疗HR-HPV阳性中晚期宫颈癌的临床疗效及对血清CD105、VEGF及bFGF水平的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2014年1月至2016年12月于南京大学医学院附属南京鼓楼医院就诊的208例中晚期宫颈癌患者。纳入标准：①符合《子宫颈癌诊断》[5]及《宫颈癌及癌前病变规范化诊疗指南（试行）》[6]中关于宫颈癌的诊断标准，并经病理学检查确诊为HR-HPV阳性宫颈癌；②预期生存期≥3个月；③依据2012年国际妇产科联盟标准，临床分期为Ⅱb～Ⅲb期[7]。排除标准：①合并严重感染；②合并肝肾功能障碍；③耐受性差，无法适应化疗。依据随机数字表法将患者分为观察组（n=112）和对照组（n=96）。观察组患者采用洛铂联合多西他赛治疗，对照组患者采用顺铂联合多西他赛治疗。两组患者的年龄、分化程度、病理类型比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核通过，所有患者及家属均对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

所有患者入院后均完善血常规、生化指标、肝肾功能、心电图及尿常规检查。对照组患者的治疗方法：化疗第1天给予多西他赛75 mg/m2，静脉滴注，第1～2天给予顺铂75 mg/m2，静脉滴注，28天为1个疗程，连续治疗4个疗程。观察组患者的治疗方法：化疗第1天给予多西他赛75 mg/m2，静脉滴注，第1～2天将注射用洛铂50 mg/m2加至250 ml 5%葡萄糖注射液中，静脉滴注，28天为1个疗程，连续治疗4个疗程。

表1 两组患者的基线特征

1.3 观察指标及评价标准

采用世界卫生组织（WHO）实体瘤疗效评价标准[8]进行疗效评价：完全缓解（complete response，CR），肿瘤病灶完全消失，且无新病灶出现，至少维持4周；部分缓解（partial response，PR），肿瘤最大直径和最大垂直直径的乘积缩小≥50%，至少维持4周；疾病稳定（stable disease，SD），肿瘤最大直径和最大垂直直径的乘积缩小＜50%或增大＜25%，至少维持4周；疾病进展（progressive disease，PD），肿瘤最大直径和最大垂直直径的乘积增大≥25%，或出现新病灶。总有效率=（CR+PR）例数/总例数×100%，疾病控制率=（CR+PR+SD）例数/总例数×100%。所有患者治疗前后分别抽取患者的清晨空腹静脉血5 ml，分离血清，采用酶联免疫吸附试验（enzyme-linked immunoadsordent assay，ELISA）检测血清CD105、VEGF及bFGF水平。依据WHO抗癌药急性、亚急性不良反应分级标准[9]评估两组患者的不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效的比较

观察组和对照组患者的总有效率分别为88.39%（99/112）和81.25%（78/96），疾病控制率分别为95.54%（107/112）和91.67%（88/96），差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

2.2 血清CD105、VEGF、bFGF 水平的比较

治疗后，两组患者的血清CD105、VEGF、bFGF水平均较本组治疗前明显降低，差异均有统计学意义（P＜0.01）。观察组患者治疗前后的CD105、VEGF、bFGF差值均明显高于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表3、表4）

表2 两组患者的临床疗效[n（%）]

表3 治疗前后两组患者血清CD105、VEGF、bFGF水平的比较（±s）

表3 治疗前后两组患者血清CD105、VEGF、bFGF水平的比较（±s）

注：*与本组治疗前比较，P＜0.01

指标 时间 对照组（n=96） 观察组（n=112）CD105（μg/ml） 治疗前147.56±25.34152.08±24.71治疗后60.55±8.48*30.44±5.14*VEGF（pg/ml） 治疗前36.88±6.4234.26±7.39治疗后15.86±2.27*8.46±2.07*bFGF（μg/L） 治疗前133.52±26.53148.57±30.19治疗后92.08±14.24*73.24±5.47*

表4 治疗前后两组患者血清CD105、VEGF、bFGF差值的比较（±s）

表4 治疗前后两组患者血清CD105、VEGF、bFGF差值的比较（±s）

组别CD105（μg/ml）VEGF（pg/ml）bFGF（μg/L）对照组（n=96）86.21±17.3419.37±1.9836.64±12.08观察组（n=112）119.32±14.8120.46±1.9674.38±14.29 t值14.8543.98020.376 P值0.0000.0000.000

2.3 不良反应发生情况的比较

两组患者在用药期间均发生了不同程度的不良反应，以恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应最多，其次为白细胞减少、血小板降低等骨髓抑制不良反应。对照组患者的不良反应主要表现为肾毒性26例、胃肠道反应79例、骨髓抑制24例；观察组患者的不良反应主要表现为肾毒性4例、胃肠道反应92例、骨髓抑制78例。两组患者的不良反应均较轻，多为1～2级，采用对症处理后症状均获得缓解。观察组患者的不良反应总发生率为87.50%（98/112），与对照组的85.42%（82/96）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

铂类抗肿瘤药物是目前临床中使用最广泛的抗肿瘤药物，属于非周期特异性药物，对处于各个细胞周期的肿瘤细胞均有明显的杀伤作用。铂类抗肿瘤药物包括顺铂、卡铂、洛铂等，其中顺铂是宫颈癌化疗中疗效确切、应用最广的铂类药物，但由于其具有明显的肾毒性而限制了其临床使用剂量和推广[10]。洛铂是德国研制的第3代铂类抗肿瘤药物，通过抑制DNA损伤修复而缩小瘤体，并能促进化疗药物进入瘤体内部而发挥杀伤作用。研究显示，洛铂对宫颈癌Caski细胞增殖具有明显的抑制作用，其作用机制可能是干扰细胞能量代谢，致使线粒体氧化呼吸链损伤，进而诱发肿瘤细胞凋亡[11]。

HR-HPV感染是宫颈癌发生发展的独立危险因素，虽然其导致细胞恶性病变的机制尚未完全阐明，但HPV检测常被临床推荐为宫颈癌筛查的首选方案[12]。HR-HPV感染致癌的关键环节是通过HPV中的E6、E7蛋白与细胞癌基因和抑癌基因相互作用，干扰细胞的正常周期监测机制，促使正常的宿主细胞获得异常增殖能力而发生恶性转化，进而发展为高度增殖的肿瘤细胞。HPV感染在临床中较为常见，大多数感染均可根治，而HRHPV可持续感染并可进一步诱导宫颈癌的发生，其中HPV16、18、45是导致宫颈癌的最主要因素，研究发现，HPV16、18可将自身E6、E7相关基因整合到宿主DNA中，导致表达产物异常而使原癌基因激活、抑癌基因失活，进而促进肿瘤的发展[13]。

bFGF是一种具有丝裂原活性的多肽因子，该因子可促进成纤维细胞和血管内皮细胞的生长、增殖和分化。bFGF在正常组织中低表达或无表达，而在肿瘤组织中高表达，是肿瘤生长和侵袭的重要标志物[14]。研究表明宫颈癌组织中bFGF的表达水平与肿瘤的发展、恶化呈正相关，提示bFGF参与了肿瘤的转移、浸润，可作为宫颈癌的生物标志物，bFGF可能通过激活丝裂原胞外信号调节激酶（mitogen extracellular signal-regulated kinase，MEK）/胞外信号调节激酶（extracellular signal-regulated kinase，ERK）及磷脂酰肌醇3-羟激酶（phosphatidylinositol 3-hydroxy kinase，PI3K）/蛋白激酶B（protein kinase B，PKB，又称AKT）信号通路，刺激肿瘤细胞的增殖[15]。HR-HPV感染患者的bFGF表达情况与肿瘤细胞的增殖具有密切关联。有研究显示，对于中晚期宫颈癌患者，HR-HPV感染可能通过多种信号通路下调Maspin蛋白表达并上调bFGF的表达，从而促进肿瘤的发生发展[16]。另有研究显示，HR-HPV的感染水平与bFGF的表达水平呈正相关（P＜0.05）[17]。VEGF是一种多功能促血管生成因子，该因子可直接刺激血管内皮细胞生长，促进血管生成，提高血管的通透性，而微血管的生成与肿瘤的发生、发展具有直接关系。VEGF在肿瘤组织中高表达，可促进肿瘤微血管生成，与肿瘤细胞的生长、浸润、侵袭具有密切关系。研究显示，宫颈癌组织中VEGF的阳性表达率与HPV16/18感染率呈正相关，其作用机制可能是HR-HPV持续感染后病毒DNA整合至人宫颈上皮细胞DNA，导致病毒E基因编码E1、E2、E4蛋白表达受抑制，而E6、E7两种癌蛋白及宫颈上皮高表达VEGF使感染细胞的增殖失控，进而促使宫颈上皮内瘤变发展为宫颈癌，并呈现进一步恶性发展的趋势[18-19]。CD105蛋白即内皮因子，是一种由二硫键连接2个单体形成的细胞膜抗原，可在肿瘤新生血管中特异性表达，是肿瘤血管生成的重要标志之一。CD105位于人类第9号染色体9q34-qter，在肿瘤组织血管内皮细胞中高表达，参与肿瘤细胞的生长、迁移。对于HR-HPV感染患者，长时间持续的HPV感染可诱发CD105局部表达量增加，CD105通过阻断转化生长因子-β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）/间变性淋巴瘤激酶 5（anaplastic lymphoma kinase 5，ALK5）信号转导通路诱发肿瘤血管内皮细胞的增殖、浸润及迁移[20]。

本研究结果显示，治疗后观察组和对照组患者的总有效率和疾病控制率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），但值得注意的是观察组患者完全缓解和部分缓解的比例均高于对照组，提示洛铂联合多西他赛对宫颈癌的控制程度可能优于顺铂联合多西他赛。本研究结果还显示，治疗后，两组患者的血清CD105、VEGF、bFGF水平均较本组治疗前明显降低，差异均有统计学意义（P＜0.01）。观察组患者治疗前后的CD105、VEGF、bFGF差值均明显高于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。说明观察组患者血清细胞因子水平降低程度更明显，可能与洛铂的抗肿瘤作用有关。分析其原因：洛铂作为第3代抗肿瘤药物，对肿瘤细胞的杀伤能力更强，可抑制细胞能量代谢及肿瘤组织内微血管生成，进而导致促进微血管生成的因子VEGF、bFGF的表达水平下降，肿瘤标志物CD105水平也随之下降，从细胞因子表达水平的角度验证了其强大的抗肿瘤作用。本研究分析两组患者的不良反应发生情况，结果显示，观察组和对照组患者的不良反应比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者的不良反应均较轻，多为1～2级，采用对症处理后症状均获得缓解。

综上所述，洛铂联合多西他赛治疗HR-HPV阳性中晚期宫颈癌患者具有显著的治疗效果，且不良反应较轻，其作用机制可能与降低患者血清CD105、VEGF、bFGF表达水平有关，关于其临床应用，有待于进一步验证。