以运动为主的心脏康复对心肌炎引起顽固性室性心律失常治愈1例及文献报道

朱顺锴,黄加银,尤宗兰,谢宗渊,王永武

1.昆山市锦溪人民医院心内科,昆山 215300; 2.同济大学附属同济医院心胸外科,上海 200065

病毒性心肌炎属于局限性或弥漫性炎症心肌疾病,该病常与病毒感染相关,易导致心律失常,严重影响患者的身心健康。目前,针对病毒性心肌炎尚无有效的治疗手段[1]。目前临床上主要的治疗药物有盐酸美西律片联合美托洛尔片、胺碘酮等,但是各自的缺点及副作用多。在常规药物治疗的基础上采用早期运动康复治疗,通过增加运动康复训练,能够有效改善病毒性心肌炎所致心功能减退、心律失常,提高患者的预后。但目前以运动为主的心脏康复研究较少。本研究拟在心肌炎引起顽固性室性心律失常患者中使用以运动为主的心脏康复,并对其疗效及安全性进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者,男性,21岁,12年前,因为心肌炎后遗症在当地医院检查出频发室性早搏,遂行24 h Holter检查,结果提示室性早搏(有5～6万多)同时伴有二、三联律,住院治疗一个多月,出院时情况并没有好转,后来服用胺碘酮片50 mg(1/4片), tid,服用两个多月后复查Holter,结果完全正常,之后就没复查。至14岁那年上体育课时突感胸闷心悸明显,至当地医院检查,Holter结果提示频发室性早搏,数量仍有5.6万多,遂继续服用胺碘酮片50 mg(1/4片)tid治疗,期间停止体育课及任何运动,几次Holter结果均提示室性早搏,数量为500～700个,继续上述用药。半年后因一次重感冒后再发胸闷心悸,至当地医院行24 h Holter检查,结果提示室性早搏突然又变成了3万多,伴Ⅱ度房室传导阻滞,同时出现肝功能异常、黄疸等药物损害情况。诊断为：心肌炎,室性心律失常,Ⅱ度房室传导阻滞,药物性肝功能损害。

1.2 治疗方法

门诊治疗予盐酸美西律片配合倍他乐克片进行治疗,当时的治疗量是美西律片(50 mg/片)18片/d联合倍他乐克片100 mg/d,治疗1个月后频发室性早搏情况有所好转,但仍控制不理想,有房室传导阻滞,肝功能损害恢复。在患者的治疗过程中,通过分析其24 h Holter相关数据,发现该患者早搏出现较多的时间段为早8时左右,晚21时左右,午夜后。鉴于患者为初中生正,处身体、心理等发育期,遂提出了心脏康复运动治疗方案,即早餐前先慢步跑20 min,渐进加时加速达30 min完成5 km。每月随访一次,上述时间段早搏数量明显减少,决定患者恢复体育课及正常运动,并开始晚餐后增加跑步运动30 min,速度不限并加以实施。半年后该两时间段室性早搏数量下降至偶发,之后针对午夜后的早搏调整用药时间,倍他乐克片50 mg口服早晚2次改成中餐、睡前,减少盐酸美西律片一半(450 mg/d)晚上药改睡前用,并且加大了运动量,参加一切体育运动(竞争性比赛,篮球、足球等)。随访指导延长至2个月、1个季度、半年、1年,Holter复查结果逐年好转。此后持续口服维持剂量美西律片250 mg/d联合倍他乐克片50 mg/d,至2019年2月20日,复查Holter结果提示为室性早搏,总数为444个,未见二联律和三联律。根据其结果调整美西律片的用量至150 mg/d,停用倍他乐克片。2019年6月7日,复查心电图结果提示为正常心电图,遂继续减少美西律片用量至100 mg/d并且停药。

2 结果

复查至2019年9月13日,Holter、临床、实验室等检查均正常,将近12年的治疗以运动为主的心脏康复治疗8年,期间经历了升学、高考、毕业分配求职、二次考研高分通过,无身体、心理等无不适,非常健康。通过运动调节自身窦房节功能加快心率,抑制室性早搏如同按需人工起搏器作用,将该原理和方法应用临床,对患者控制症状、减少药量是有作用的,尤其对有心肌炎后遗症顽固性室性心律失常的患儿,在心肌炎控制、病情稳定時早期进行个性化的运动措施干预室性紊乱、对疾病的治疗,身体、心理的发育、是安全可行,有效的。这一长达8年的治疗结果证明了通过以运动为主的心脏康复来治疗顽固性室性心律失常的可行性。

3 讨论

3.1 临床资料及发病因素

病毒性心肌炎属于局限性或弥漫性炎症性心肌疾病,该病常与病毒感染相关,严重影响患者的身心健康。目前,病毒性心肌炎尚无有效的治疗手段。有关资料显示,病毒性心肌炎发病与患者的性别、年龄、个人身体素质及感染病毒的类型等密切相关,该病发病主要以青壮年为主,近年来发病率呈逐年增高趋势,临床表现个体差异较大[1]。

病毒性心肌炎患者发病早期心电图已经发生显著变化。目前认为导致该类患者出现心电图异常改变的原因为以下几点[2]：其一,柯萨奇病毒或埃可病毒是大多数病毒性心肌炎发生的主要诱因,该类病毒可对患者冠状动脉、心肌造成直接损伤,或通过免疫反应使患者冠状动脉和心肌受损程度加重,导致心肌坏死、缺血、受损等情况发生,促使心肌超微结果改变,心肌细胞完整性被破坏,异常动作电位产生。其二,患者心肌细胞内病毒繁殖或分泌毒素均会损害心肌,改变心肌除极和复极程序,形成心脏电激动,同时还可导致心电图异常现象出现,患者病情加重之后心肌细胞可发生变性、坏死。其三,心电图发生异常改变与病毒性心肌炎患者体内钙离子也密切相关,体内钙离子超出负荷是导致心电图发生异常改变的重要原因。与传导系统自身病变相比,诱发心肌炎的病毒对患儿传导系统、心肌、心内膜、心外膜等造成的损害更严重。

3.2 药物治疗的机制及效果

美托洛尔片是一种选择性β1受体阻滞剂,为临床治疗心律失常、心力衰竭等疾病的常用药物[3]。该药可对β受体进行抑制,有效降低交感神经兴奋性,减慢心率,进而起到减轻β受体所介导的心律失常作用[4]。盐酸美西律片为临床治疗室性期前收缩、室性心动过速等慢性心律失常的常用药[5]。盐酸美西律片有抗惊厥、抗心律失常、局部麻醉等作用,其治疗室性期前收缩作用机制为对心肌细胞钠离子内流、钾离子外流进行阻止,有效缩短浦氏纤维动作电位时程,对室内传导进行延缓[6-7]。盐酸美西律片联合美托洛尔片治疗室性心律失常的临床疗效确切,可有效改善患者血液流变学指标,且安全性较高,值得临床推广应用。

胺碘酮是临床上常用的Ⅲ类抗心律失常药物[8],能非竞争性拮抗α、β肾上腺素受体,将心肌组织的动作电位及有效不应期进行延长,消除心肌不正常的折返激动,对心房细胞、心肌细胞的快钠离子内流有一定的抑制作用,减缓冲动传导速度,降低窦房结的自律性,进而缓解快速的心律失常[9-11]。倍他乐克不具有内源性的拟交感活性,对心肌细胞的细胞膜无稳定性,并不形成部分激动活性,对心律失常的抑制效果有一定的限制。 胺碘酮与β受体阻滞剂联合应用可以起到协同作用,提高临床效果[12]。协同阻断肾上腺素受体,减缓钙离子的内流速度,有效抑制交感神经的活性,同时改善副交感神经的兴奋张力[13]。胺碘酮具有较好的抗心肌缺血作用,能有效改善心脏功能。倍他乐克能有效阻滞β肾上腺素受体,从而有效控制钙离子内流,达到预防心律失常的目的[14]。将胺碘酮同美托洛尔联合使用,可达到药效联合的目的,增加冠脉中的血流量,减少心肌耗氧量及控制心率,改善临床症状且不会增加药物副作用[15]。胺碘酮与倍他乐克片联合使用,不但能够提高单种药物的治疗效果,同时还能够弥补单种药物的不足之处,有效改善患者的临床症状,促进患者血压与心率恢复平稳状态[16]。联合应用后,既能达到快速控制心律失常的目的,又能减少前者的用量,提高用药的安全性。

综上所述,针对快速性室性心律失常,采取胺碘酮联合倍他乐克片治疗,能够充分发挥协同增效作用,能够通过不同机制改善心律失常症状,治疗效果显著,能够明显减少心律失常的发作时间和频率,改善患者临床症状,且药物不良反应少,两种药物联合应用能有效降低心脏事件的发生率,改善患者的心功能,在快速室性心律失常患者治疗中安全有效。

3.3 心脏康复治疗的机制及效果

近年来,随着心脏康复概念的演变及对象的扩大,心脏康复被许多急性心血管疾病临床治疗指南作为l类治疗方案进行推荐[17]。心脏康复是治疗心血管疾病的新方法[18-19],也是心血管疾病处理中不可缺少的重要组成部分。

运动康复是心脏康复最经典的治疗方式。早期心脏康复计划能够加快血流速度,促进侧支循环的建立,可增强冠脉血流,从而防止心肌缺血[20-21]。超速抑制起搏法可抑制心肌自发激动,少数患者治疗后可直接恢复成为窦性心律,部分患者临床症状有所改善、心室率减慢[22]。心脏康复治疗对患者室性心律失常的抑制,改善心功能可能是其机制之一。另外,康复运动可能通过影响患者心脏自主神经的功能,从而导致心律失常。研究结果表明,心肌炎会提高交感神经的活动性,降低迷走神经活性[23]。而交感神经与迷走神经活动的失衡往往与严重的室性心律失常及心源性猝死密切相关。心脏康复治疗可能通过抑制交感神经的过度激活,减少心肌病患者心肌跨室壁复极离散度,从而起到抗室性心律失常的作用。

有研究表明,心脏康复运动能改善患者心肌损伤后心脏自主神经功能[24],同时心脏康复运动还可以改善患者心功能以及协调心肌缺血后的心脏自主神经功能 ,缩小心室局部与整体复极的差异性,减小QTd值,从而有效抗室性心律失常[25]。心脏康复治疗可能是通过改善心肌炎患者交感神经与迷走神经系统的失衡,减小心室局部与整体复极的不均一性,从而起到抗室性心律失常的作用。心脏康复训练可降低心血管事件发生率和再入院率[26]。对于心肌炎所致顽固性室性心律失常患者执行常规康复计划,根据心脏康复程序设定康复程度,根据最新心脏康复理念实施康复计划,结果显示心脏康复训练可以提高骨骼肌的摄氧峰值及运动贮量,还可改善外周小血管情况及通气功能,从而达到改善患者症状的目的[27]。运动也可以降低交感神经及腱反射的兴奋性,从而阻断水钠潴留等心衰进展的途径。运动还能增强心脏功能的适应性,改善冠状动脉的弹性和供血能力,降低心脏病危险因素,提高人体血管调节能力,使各种心血管疾病的死亡风险降低20%～30%[28]。同时运动康复训练可以维持患者自主神经间平衡,提高神经内分泌系统活性,延缓心力衰竭异常,有效对抗心律失常;改善抗炎性因子水平,抑制心肌炎患者炎性反应,减少氧化应激,校正蛋白酶活性等;改善外周血循环,影响机体组织器官功能水平,如减少心肌耗氧量,改善骨骼肌代谢、增强肺功能及降低血脂等,有助于降低心血管疾病风险、提高运动耐力、改善生活质量及精神状态等。

心理支持在心脏康复中起着重要作用,研究表明心血管疾病的发生发展与患者的心理因素相互影响。部分心肌炎患者发病与心理压力导致的抵抗力下降有关,发病后由于全身症状及心肌损害,焦虑恐惧感明显更加剧了心理负担,通过交流与开导、耐心解释与合理建议,配合放松训练,给患者提供了强有力的心理安慰和心理支持,从而有效缓减心理压力,疏导负面情绪,提高了治疗疾病的信心和决心,有利于疾病的恢复。生活方式干预对病毒性心肌炎患者的临床恢复至关重要,合理的休息与饮食可以减轻心脏负担,促进心肌代谢与修复。 心脏康复治疗主要是通过科学的运动、教育以及心理支持等手段来施行,其无创易实施,仅需患者充分配合治疗[30]。心肌炎所致心律失常患者进行心脏康复运动不会加重病情,还会增强患者的运动耐力,对于缓解病情具有积极影响。研究结果显示,心脏康复运动能够有效抑制室性心律失常的发生,延长患者的生存时间,降低死亡概率。

本研究提示,在常规药物治疗的基础上采用早期运动康复治疗,通过增加运动康复训练,给予患者心理支持、生活方式干预等心脏综合康复治疗手段,能够明显降低心率,缩小左室收缩末期内径和舒张末期内径,增加心排血量,提高短轴缩短率,有效改善病毒性心肌炎所致心功能减退、心律失常,提高患者的预后,同时能提高患者的身体素质、心理素质和生活质量,尤其心肌炎后遗症顽固性室性心律失常的患儿,在心肌炎控制,病情稳定時早期采取个性化的运动措施干预室性心律紊乱,对疾病的治疗,身体、心理的发育是安全可行,有效的,其临床价值值得推广。