公立医院全面预算管理体系构建的探索

黄静 黄爱萍 梁健萍 蔡晓静

（佛山市第二人民医院财务科，广东 佛山 528000）

一、公立医院全面预算管理体系建构的背景

新的《政府会计制度》出台，要求公立医院实施全面预算管理制度，尽快建立全面预算管理体系，并不断完善预算编制、执行控制、预算考核等内容，使全面预算管理精细化、规范化[1]。截止到2016年，国家又对公立医院体制改革进行更详尽的部署，要求公立医院在实施全面预算管理制度的同时也要加强对预算的监督和控制，严格管理医院收支制度，提升资金的使用价值。随着医改的不断深入，“分级诊疗、药品零加成”等一系列政策的出台，政府不但对医药价格进行全面调控，还完善了医保报销政策，彻底阻断了公立医院长久以来的药补医机制[2]。在这样的情况下，公立医院既要面对市场上的竞争压力，还要尽快完成体制改革，调整医疗服务价格，降低医疗成本。因此，公立医院在医疗体制改革的背景下，建立和完善全面预算管理制度是政府的要求，也是医院顺应医疗保险付费方式的改革，保证医院自身发展的必要路径。

二、公立医院建构全面预算管理体系中存在的问题

A公立医院位于某省城市市中心，于1922年成立，是一所融医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的现代化三级甲等综合性医院。医院规模大、医疗设备先进，医疗技术水平在市内名列前茅。A医院在2017年后才引进全面预算管理制度，因此该制度的实施还在起步阶段，也存在着一些问题。下文以A公立医院为例，对公立医院全面预算管理体系的构建进行分析。

（一）医院中级管理层对全面预算管理的重要性缺乏认识

一些医院建立全面预算管理只是为了满足当前政策和财务部门的要求，并没有真正树立预算管理的观念。尤其是公立医院内部的中级管理层往往更多关注的是医院的医疗质量管理和经济运营管理，忽略了全面预算管理对医院管理发挥的重要作用。医院内部虽然设立了预算管理部门，但预算管理的范围还停留在财务方面，并没有辐射到相关的职能科室和临床医技科室，各个科室的科长或主任没有认识到全面预算的重要性，认为与自己的科室工作无关，而只是财务预算部门的工作，上报各种预算数据和计划随意性强，不准确、不及时。正是这种普遍存地对预算管理认识不足问题，阻碍了全面预算管理在公立医院中的推行。

（二）全面预算管理组织结构不健全

公立医院预算管理组织结构不健全主要体现在两方面。一方面，医院预算管理缺乏其他部门的参与，财务部门在制定预算目标时没有与业务部门进行有效沟通，导致预算编制不合理；另一方面，预算管理与其他科室的工作内容没有直接联系，医务人员对预算管理持漠视态度，造成医院内部预算管理工作难以落实。A医院的预算管理工作由财务科全权负责，且部门配合程度不高，使预算工作难以落实。另外，A医院的二级预算管理比较粗放，权利集中在财务预算部门，缺乏执行层工作人员的参与，无法及时向相关部门和科室反馈实施效果。

（三）全面预算管理内容不全面

当前，部分公立医院的预算管理普遍还局限于财务预算方面，主要职能是对医院的收支进行预算，而且预算的时间一般为一年一期，预算范围为全院整体的资金使用状况。无论是预算周期过长，还是预算没有深入到各个科室部门都使预算管理过于粗糙，全面预算管理没有体现出“全面”二字。

（四）全面预算编制方法不科学

增量预算编制方法常常被公立医院采用，这是由于这种方法比较简单，只需要参照前一年的决算数据，通过对本年度经营业绩变化进行预测，就可以编制出本年的预算方法。但增量预算对前一年的数据依赖比较严重，如果前一年编制不科学，那么就会影响医院未来的预算编制方向，使预算编制偏离实际，给医院带来经济损失。A公立医院过去采用“自上而下”的预算编制程序，将部门预算目标的制定工作下放给各个职能科室和临床医技科室。虽然这种做法能够调动职能科室和临床医技科室员工的积极性，但每个部门都以各自最大的利益进行预算编制，可能影响医院的整体利益。此外，A医院对预算编制主要采用增量预算法，但在实际操作过程中却没有做到多种方法取长补短进行预算编制，而是一种业务采取一种算法，不利于预算编制的科学性。

（五）全面预算管理绩效考核体系不合理

绩效考核作为预算管理工作中的最后一环，是对医院的全面预算管理执行情况进行考核评价，从而促进预算管理制度优化和改进。但一些公立医院制定的考核标准不够科学，或者没有对员工进行绩效考核，也就无法检验预算管理的实施效果。

三、公立医院全面预算管理体系构建的策略

（一）全面预算编制和审批程序的建构

首先，由于公立医院的业务种类繁杂，医院在梳理业务流程的同时也可以依据不同性质的业务建立不同的预算部门。例如，一级预算管理部门的主要职能是对全院的财务收支进行预算管理；二级归口预算管理部门承接医院职能部门以及与之业务、资源相关的责任科室预算；三级预算管理部门直接管理基层执行部门的预算工作。通过对医院内部业务的详细划分，有利于统一职责，便于各个预算部门发挥作用，协同合作完成预算目标。其次，对医院内的业务进行辨别和分析，并结合多种预算编制方法进行合理编制。最后，预算审批程序的构建在于完善预算管理组织结构，对审批设置权限，防止预算管理在实施过程中被随意更改，不利于预算管理工作的贯彻落实。

（二）全面预算管理组织结构的建构

全面预算管理要与医院的战略目标一致，因此在建立预算管理组织结构时，要关注医院的发展方向，明确职能目标，避免预算管理与实际情况背离。医院可以结合各部门的工作内容和业务情况完善预算管理组织结构。A医院针对预算管理工作建立了预算管理委员会、预算管理办公室以及预算归口管理部门，还建立了预算责任中心，进行分权管理和合理分工，促进预算管理工作顺利开展。

（三）执行、分析、预警和反馈机制的建构

全面预算管理的有效实施既需要医院树立预算管理制度的权威性，严禁随意更改预算。但另一方面，医院也要完善预算审批制度，当全面预算管理在实施过程中出现问题，需要相关负责人进行分析，并报告给医院预算管理委员，经过审批程序后才能调整预算。当然，医院也要对预算管理进行定期审查，建立预算管理预警机制，一旦发现预算管理偏离实际经营情况要立刻找到解决对策，避免预算管理不当给企业带来经济损失。A医院为了加强预算管理的执行力度，针对全面预算的事前建立了完善的程序审批制度，对事中的成本支出和现金流量进行内控，对事后采用定期分析预算执行情况方法，严格控制预算外支出，保障全面预算管理工作的落实到位。

（四）全面预算管理的绩效考核机制建构

公立医院绩效考核机制的建立要与预算执行情况联结，结合财务指标和非财务指标，对预算管理的执行情况进行全面判定。此外，医院还要对内部职员进行工作绩效评价，建立激励机制，督促员工积极投入到预算管理工作中，提升全面预算执行效率。A医院针对绩效考核机制的建构，以KPI考核指标为基础，建立了预算评价指标，主要包含四个维度：

1、财务维度：对医院各临床医技科室医疗成本和工作量进行考评的财务性指标。

2、客户维度：以医疗服务质量和患者满意度为指标。

3、资源维度：依据科室医疗设备及其他内部固定资产以及人力资源的使用状况建立指标。

4、持续发展维度：主要考评医院各个临床医技科室科研情况和学术论文发表情况。

四、结束语

公立医院建构全面预算管理体系是当前医院进行改革和转型的必要手段，也是医院增强市场核心力竞争的必备工具，提升医疗服务综合能力的有力抓手。公立医院要充分调动内部的生产要素，在节约医疗成本的同时也要提升服务质量，对经营的各个环节进行收支把控，不断优化预算管理程序，提升医院整体的工作效率，为公立医院地更快适应医疗保险付费方式的改革，加强公立医院自身服务能力的建设，为更多的患者提供更好的医疗服务，彰显公立医院的公益性。