针刺与西药治疗干眼症疗效比较的Meta分析

余利忠 谷道宗 王志亮 严兴科

(1枣庄科技职业学院，山东 滕州 277500；2甘肃中医药大学)

干眼症又称角结膜干燥症，是指各种原因引起的泪液质和量或动力学异常导致的眼表组织病变，可出现眼干涩、畏光、异物感、烧灼感、眼胀痛、发痒及视疲劳等一系列不适症状为特征的疾病总称〔1〕。由于屏幕终端的工作模式、过度用眼及角膜接触镜的广泛使用等，促进了干眼症的发生。近年我国干眼症总患病率高达14.2%。目前，西医治疗该病采用人工泪液、免疫抑制、糖皮质激素及手术等方法，虽可暂时改善症状，却有不同程度的不良反应和并发症。针刺作为中医特色疗法之一，能促进泪液主动分泌的治疗手段，操作简便，安全有效，不良反应小、无毒副作用，临床中具有一定的优势〔2〕。本文收集了2001年1月至2017年12月发表的针刺治疗干眼症与西药(滴眼液)的随机对照试验(RCT)的临床文献进行质量评价，并作Meta分析，对针刺疗法与外用西药(滴眼液)治疗干眼症的疗效比较。

1 资料和方法

1.1纳入标准 ①研究类型：针刺治疗干眼症的临床RCT和临床对照试验(CCT)〔2〕；且不受语种限制，是否使用盲法；②研究对象：有明确干眼症临床公认的诊断标准，完全符合干眼症的诊断标准的患者,在年龄、性别、病例来源、病程均不限；③干预措施：试验组针刺治疗(体针、电针、头针、耳针、眼针、皮肤针、埋线、揿针等)为主，对照组采用纯西药疗法(不含中药内服或熏洗、针灸等)手段；采用常规外用西药(滴眼液),药品的种类、名称不限；④基线情况：治疗组与对照组间均衡性好，具有可比性；选穴、针刺手法、留针时间及疗程不限；⑤结局指标：临床症状、体征积分、总有效率、治愈率、角膜病变程度、泪液分泌量(SIT)、泪膜破裂时间(BUT)、泪液中乳铁蛋白含量(SchirmerⅠ)、角膜荧光素染色(FL)测定、视觉模拟(VAS)评分。

1.2排除标准 ①文献为非随机对照试验；②未设立对照组；③治疗组采用非单纯针刺，还配合其他治疗手段；④对照组为非单纯西药或中西医结合疗法；⑤文献综述、会议论文、专家经验总结及个案报道；⑥每组患者不足20例；⑦其他疾病，伴随干眼症状的针刺治疗临床研究。

1.3文献来源 计算机检索2001年1月至2017年12月公开发表的针刺治疗干眼症临床随机对照的临床研究类文献，中文文献检索中国知网(CNKI)、重庆维普(VIP)、万方数据库(Wanfang Data)、中国生物医学文献数据库(CBM)；英文文献检索PubMed、Medline国际互联网网上数据库，通过各库的交叉检索，不能获取的全文文献，则通过甘肃中医药大学图书馆过刊资料库手工检索；电子与人工检索，检索日期均截至2017年12月31日。

1.4检索策略 电子检索： 文献检索以主题词、关键词、自由词进行检索，①中文：“干眼症”、“白涩症”和“针灸”、“针刺”、“芒针”、“电针”、“眼针”、“头针”、“耳针”；②英文： Dry eye OR Ocular dryness OR acupuncture OR moxibustion OR Elongated needles OR Electroacupuncture OR Eye acupuncture OR Scalp acupuncture OR Auricular acupuncture.手工检索：采用手工方法进行补充检索，检索2001年1月至2017年12月发表在国内中医针灸等杂志，如《中国针灸》《针刺研究》《中医杂志》《上海针灸杂志》《Journal of Acupuncture and Tuina Science》《针灸临床杂志》《新中医》《山东中医杂志》《甘肃中医药大学学报》等杂志的文献。

1.5资料提取和质量评价 按照制定设计方案，由2名研究员独立完成选择试验、提取资料和对文献质量进行评价，并交叉核对，若文献质量评价意见不一致时，则共同讨论分析达成一致意见，必要时则向第三方针灸、循证医学专家请教咨询，得出统一结论。其中研究质量评价：将纳入研究的方法学质量采用牛津评分系统(Jadad质量计分)法〔3〕评价文献质量，RCT总分为1～7分，1～3分为低质量的文献，4～7分为高质量的文献。

1.6疗效指标 总有效率、角膜病变程度、SIT、BUT、SchirmerⅠ、FL测定、VAS评分。

1.7统计学方法 采用Cochrane协作网提供的Review Manager(RevMan4.2)统计软件，对所得数据进行Meta分析。计数资料采用比值比(OR)，计算95%可信区间(CI)。

2 结 果

2.1文献检索结果 通过计算机电子检索和手工检索的方法，共检索出干眼症相关文献493篇(中文文献362 篇,英文文献131篇),然后阅读标题、摘要及原文，再根据设定的纳入标准和排除标准进行筛选，或干预方法不符合的文献，最终11篇〔4～14〕文献包括852例(治疗组423例、对照组429例)干眼症患者，被收集用于本次文献评估研究。文献均为国内期刊(中文)，无相符合的外文文献，所以存在语种的偏倚性。

纳入的11个研究文献中,均来自8种国内医药刊物，其中，有3篇〔6,8,9〕来源于CSCD期刊《中国中医药信息杂志》，2篇〔10,11〕来源于《上海针灸杂志》，1篇〔4〕来源于中文核心期刊《中华眼科杂志》，其他《北京中医药》《中西医结合学报》《江苏中医药》《河北中医》《广西医学》各1篇。2篇〔4,12〕来源于多中心随机的病例。

2.2文献基本情况 治疗组采用单纯针刺的方法治疗干眼症的文献有10篇〔4～10,12～14〕，1篇〔11〕电针；对照组均采用外用滴眼液滴眼治疗，其中有4篇〔5,6、9,10〕采用玻璃酸钠滴眼液，2篇〔4,13〕采用右旋糖酐70滴眼液，3篇〔7,12,14〕采用泪然滴眼液，1篇〔8〕采用聚乙二醇滴眼液，1篇〔12〕采用右旋糖酐羟丙甲纤维素滴眼液(泪然)，1篇〔11〕采用人工泪液滴眼液，未说明出具体药名。

2.3纳入研究的基本特征和质量评价 采用随机数字表法有8篇〔4,6～11,14〕，采用就诊顺序随机有2篇〔5,12〕，1篇〔13〕提到随机字样，但具体随机方法未说明；1篇〔7〕使用盲法(采用单盲)，1篇〔13〕只是对所有受试者进行双盲法基本检查和复查,其余9篇文献均未提及采用盲法的应用情况；仅有3篇〔4,8,10〕提及随访和退出(其中1篇〔4〕发生不良反应有2例终止研究，脱失率为9.0%，1篇〔8〕随访观察期治疗组和对照组各有1例脱落，1篇〔10〕只提及随访脱落，具体不详)；仅有2篇〔4,13〕提到发生不良反应，两篇人工泪液组各有2例。依据Jadad评分：有3篇〔5,12,13〕文献为1分，4篇〔6,9～11,14〕文献为2分，2篇〔7,8〕文献为3分，仅1篇〔4〕文献为4分，大多数属于低质量文献；11篇文献均提及组间基线均衡性一致。见表1，表2。

2.4纳入、排除和诊断标准 ①诊断标准：5项研究〔5，6，9，10，12〕采用国家中医药管理局发布的《中医病证诊断标准》〔15〕，1项研究〔7〕采用《干眼的诊断》诊断标准〔16〕，1项研究〔8〕参照《中华眼科学》中的诊断标准〔17〕拟定，1项研究〔9〕参照《干眼症诊断标准》〔16〕及《中医病证诊断疗效标准》〔15〕拟定，1项研究〔13〕采用《眼科全书》中的诊断标准〔18〕，1 篇文献〔4〕未说明诊断标准的具体出处。②纳入和排除标准：8 项研究〔4～8，10，11，13〕有明确的纳入标准和排除标准，其余文章均缺乏纳入、排除标准；其中3项研究〔4，7，10〕分别提到中止标准和剔除标准，2项研究〔4，7〕提到病例的脱落与处理。

2.5疗效判断标准 纳入文献中，3项研究〔5，6，14〕采用1994年国家中医药管理局发布的《中医病证诊断标准》，1项研究〔11〕采用中国医药科技出版社出版的《中药新药临床研究指导原则》的标准〔19〕，1项研究〔13〕参照Wenderlein等〔20〕标准，2项研究〔9，12〕有疗效判定标准，未详细说明，其他文献根据患者症状、体征积分的变化进行疗效判定。

2.6针刺与西药治疗干眼症疗效Meta分析结果

2.6.1针刺与西药治疗干眼症疗效的总有效率Meta分析 总有效率评价，共纳入7个研究〔4,6，9，11～14〕，各研究干预措施不完全相同，其中，2篇〔4，13〕文献为右旋糖酐70滴眼液、2篇〔6，9〕文献为玻璃酸钠滴眼液、2篇〔12，14〕文献为泪然滴眼液、1篇〔11〕文献为人工泪液滴眼液，具体药名不详。图1结果显示，7篇〔4，6，9、11～14〕文献，样本总量620例患者参与，其中针刺治疗306例，234例有效；对照组外用西药(滴眼液)治疗314例，159例有效。进行异质性检验，检验结果显示(I2=0%，P=0.52)，采用固定效应模型。治疗组和对照组的总有效率比较差异有显著性(OR=3.95，95%CI2.68～5.83，Z=6.92，P<0.000 01)；表明针刺治疗干眼症有效，且疗效优于对照组外用西药(滴眼液)。

表1 纳入研究文献的基本特征

表2 纳入研究文献的质量评价

图1 治疗组与对照组总有效率的 Meta 分析图

2.6.2针刺与西药治疗干眼症的症状积分的Meta分析 共纳入7个试验〔4,5,8,9,11,13,14〕，进行针刺和西药滴眼液治疗前后眼部症状积分的比较，异质性检验，结果显示，差异有统计学意义(I2=99.2%，P<0.000 01)，采用随机效应模型进行分析，分析结果显示，两组差异有统计学意义(WMD=-5.26，95%CI-5.43～-5.08，P<0.000 01)。见图2。

2.6.3针刺与西药治疗干眼症的BUT Meta分析 共纳入8个试验〔4～8,10,13,14〕，进行针刺和西药滴眼液治疗前后治疗前后BUT的差值比较，异质性检验，结果显示差异有统计学意义(I2=96.2%，P<0.000 01)，采用随机效应模型进行分析，分析结果显示：两组差异有统计学意义(WMD=0.33，95%CI0.30～0.36，P<0.000 01)。见图3。

2.6.4针刺与西药治疗干眼症的泪液流量Meta分析 共纳入8个试验〔4～8,10,13,14〕，进行针刺和西药滴眼液治疗前后治疗前后泪液流量的差值比较，异质性检验，结果显示差异有统计学意义(I2=90.1%，P<0.000 01)，采用随机效应模型进行分析，分析结果显示：两组差异有统计学意义(WMD=1.71，95%CI1.63～1.79，P<0.000 01)。见图4。

图2 治疗组与对照组干眼症的症状积分的 Meta 分析图

图3 治疗组与对照组BUT的 Meta 分析图

图4 治疗组与对照组泪液流量的 Meta 分析图

2.7其他结局指标 有1篇文献〔11〕VAS 评分：治疗前后 VAS评分差值，针刺组与对照组比较,差异具有统计学意义(P<0.05)。有1篇文献〔14〕血清雌二醇(E2)、促卵泡激素(FSH)、促黄体生成激素(LH)水平的比较：治疗后针刺组血清雌E2水平明显升高，FSH、LH水平明显降低(P<0.05)；滴眼液组治疗前后激素水平无明显变化(P>0.05)；治疗后，针刺组血清E2水平明显高于滴眼液组，血清FSH、LH 水平明显低于滴眼液组(P<0.05)。

2.8不良事件报道 11项研究中，仅2项研究〔4,13〕报道了研究中不良反应；各有2例，均发生在人工泪液组共4例，其中，文献〔4〕人工泪液组有2例发生不良反应(占9%),是由于严重异物感而终止研究；文献〔13〕人工眼泪组2例出现轻度异物感和刺痛，因此停止治疗，而症状缓解后继续治疗；针刺组均无不良反应发生。此外,1项文献〔4〕提及无患者发生裸眼视力下降。

3 讨 论

本系统评价对纳入11篇文献进行Meta分析结果提示，针刺治疗干眼症有效，在总有效率、改善临床症状、BUT、泪液流量等方面均优于外用西药(滴眼液)，具有一定优势，针刺既无创伤，又能促进泪腺主动分泌泪液；研究结果〔4〕显示：针刺与西药(滴眼液)均能改善干眼的症状和体征，及时效应，两种治疗方法的疗效比较，无明显差异性，但针刺的治疗作用有持续性强，停止治疗3 w时，临床症状和体征的分值，仍能维持在治疗刚结束的水平，而西药(滴眼液)停用后，其治疗效果出现明显下降，患者症状突出，而及时效应和长期效应，针刺治疗干眼的疗效明显优于西药(滴眼液)。

由于纳入本次 Meta 分析的样本数量小，高质量文献较少，研究质量学评价较低，针刺治疗干眼症的文献的整体质量不高，只有2个试验〔4,12〕为多中心研究，大样本、多中心的研究数量少，缺乏多中心的协作性临床研究，仅2篇〔4,12〕来源于多中心随机，对评价结果可能产生一定的影响。

综上，本研究主要从针刺治疗干眼症总有效率、症状积分、BUT、泪液流量等角度评价疗效，今后需要在临床研究方案设计严谨、多中心、大样本的RCT〔21〕，具有随访观察的双盲RCT，并将针刺的穴位选择、针刺的形式、针刺的深浅度、刺激量和疗程长短等评价，充分评价针刺与西药治疗干眼症的临床疗效，为进一步证实针刺治疗干眼症的优越性提供有力的证据。