远隔缺血适应治疗对脑卒中复发预防作用

王心颖 丁文婷 高倩 魏琰 崔永健 王晓莉

(哈励逊国际和平医院神经内二科，河北 衡水 053000)

缺血性脑卒中是世界范围内致死和致残的主要原因〔1,2〕，而导致缺血性脑卒中的关键是脑供血动脉狭窄。据文献报道，未经治疗的颅内动脉狭窄患者年脑卒中率可达8%～10%〔3〕，而即使在内科治疗的基础上，颅内动脉狭窄的年复发率仍可达10%～12%。目前，以血管重建为目的的外科手段有颈动脉内膜剥脱术(CEA)及颈动脉支架置入术(CAS)，两者均作用于颈内动脉，近年开展的大脑中动脉支架置入术及基底动脉支架置入术因其风险高、技术要求高很难被广泛接受。相较而下最有效的内科手段是超早期静脉溶栓，但也因时间窗严格限制而获益较少。并且上述手段都可能面临严重的缺血再灌注损伤(IRI)。在缺血脑组织恢复血供及血管再通后挽救濒死神经元的过程中，身体会产生快速级联的反应对神经细胞造成损伤，最终导致神经元的凋亡及坏死〔4〕。所以寻求安全有效的内源性治疗是目前的研究热点。远隔缺血后适应(RIPostC)指在重要器官遭受缺血损害后对远端非重要器官的短暂快速重复的缺血刺激，多项研究〔5～7〕已证实RIPostC可显著降低缺血再灌注风险，对缺血脑组织起到神经保护作用。本研究旨在探讨RIPostic治疗对缺血性脑卒中患者复发预防及神经保护作用。

1 对象与方法

1.1研究对象 2016年1月至2017年6月就诊于哈励逊国际和平医院神经内科且符合以下纳入及排除标准的缺血性脑卒中患者200例，均告知试验内容并自愿签署知情同意书。纳入标准：①年龄40～80岁、性别不限；②符合缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作(TIA)诊断标准〔8〕，并行头颅CT或头颅磁共振成像(MRI)确诊；③缺血性脑梗死或TIA发病30 d内；④有症状性颅内责任动脉粥样硬化性狭窄，且狭窄程度为50%～90%。排除标准：①受试前接受溶栓治疗者；②受试前神经系统症状加重者；③患有严重高血压、心脏病者；④非动脉粥样硬化所致颅内责任动脉狭窄；⑤肝肾功能明显异常者；⑥既往颅内或内脏出血或有出血倾向者；⑦预施压肢体已有病变者；⑧试验期间预计接受血管成形术治疗者；⑨预期寿命<3年或依从性较差者。随机分为试验组与对照组各100例，其中试验组男69例，女31例，平均年龄(61.33±9.21)岁，对照组男65例，女35例，平均年龄(62.15 8.32)岁。两组在年龄、性别无显著差异(P>0.05)。

1.2试验处理 两组严格按照2014年美国脑卒中与TIA二级预防指南〔9〕控制潜在危险因素，同时所有患者不限制伴随疾病的常规用药及治疗(如抗血小板药物、降脂稳斑药物及胰岛素注射等)。在此基础上，试验组给予远端肢体循环加压缺血处理，具体方法为：患者端坐，将加压袖套固定在双侧上臂，加压至200 mmHg，每次持续5 min，泄压5 min，循环5回，以达到远端肢体缺血复流效果，每日1次，持续12个月。每3个月随访一次，了解患者一般状况，对治疗安全性评估。

1.3观测指标

1.3.1临床评价 本试验给予试验组患者连续12个月双上肢反复加压缺血刺激，不干预所有患者的基础治疗。每3个月对所有参与者进行随访,统计患者复发情况，并进行改良Rankin量表(mRS)Barthel指数评价患者神经功能恢复情况。

1.3.2影像学检查 两组患者在入组前及12个月时行经颅多普勒超声(TCD)检查，经TCD采用德国DWL公司生产的TCD仪，由1名具有2年以上操作经验的医师，根据操作规范及指南〔10〕检测颅内各血管。特别说明大脑中动脉检测，取2 MHz脉冲多普勒探头，经颞窗/眼窗探测深度为45～65 mm，选择最佳信号测量(MCA)的收缩期峰值血流速度(Vs)、平均血流速度(Vm)、患侧搏动指数(PI)及健侧搏动指数(PIo)。大脑中动脉狭窄>50%的TCD诊断标准为MCA收缩期Vs大于160 cm/s，Vm大于100 cm/s〔10〕，并根据局部脑血流丧失指数(rCBFLI)公式〔11〕计算rCBFLI=(1-PI÷PIo)×100%。

1.3.3实验室化验 所有受试者入组前及12个月复查留取晨间空腹静脉血标本4 ml，室温放置2 h后1 000 r/min离心20 min，提取血清，于-80℃冰箱储存待检。利用Beckman DXI800 自动化学发光免疫分析仪，严格按照说明书，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)进行血清血管内皮生长因子(VEGF)检测。试剂盒购自美国R&D公司。

1.4统计学方法 采用SPSS17.0软件行t、χ2检验。

2 结 果

2.1临床评价 在试验期间，试验组8例复发，对照组15例复发，试验组复发率较对照组显著降低(P<0.05)。治疗前两组患者mRS评分及BI比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组mRS评分明显降低，BI明显升高，且试验组较对照组mRS显著降低及BI显著升高。见表1。

2.2影像学检查 试验组中患侧大脑中动脉狭窄患者69例，对照组中大脑中动脉狭窄患者65例。其中试验组男39例，女30例，平均年龄(60.5±4.51)岁，对照组男34例，女31例，平均年龄(61.42±5.37)岁，两组性别、年龄差异均无统计学意义(P>0.05)。两组治疗前rCBFLI无显著差异，经12个月远端肢体缺血后适应治疗后试验组rCBFLI较治疗前明显降低，且较对照组显著降低(P<0.05)。见表2。

2.3实验室化验 两组治疗前VEGF水平无显著差异，治疗后两组患者VEGF均上升，试验组明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表1 两组治疗前后mRS评分和BI比较

与治疗前比较：1)P<0.05，表3同

表2 治疗前后两组rCBFLI比较

表3 两组治疗前后VEGF水平的比较

3 讨 论

缺血后适应(IPostC)是相对于缺血预适应(IPC)而言的，两者均被认为是保护机体应对缺血事件的强有力的内源性方法。1986年，Murry等〔12〕发现犬心脏冠脉短暂结扎后可显著减少随后长时间缺血引发心肌能量耗竭，从而首次提出来“IPC”的概念。2003年，Zhao等〔13〕发现于缺血再灌注开始时给予缺血刺激同样可以减轻IRI，从而提出“IPostC”。但以上都不能直接用于重要器官如心脏及脑。2005年Kerendi等〔14〕发现对肾动脉的缺血刺激可以减轻心肌的缺血再灌注损伤，由此提出了“RIPostC”的概念。这种对生命重要器官的保护对于临床治疗意义重大。本试验通过对远隔肢体的缺血再灌注刺激，观察其对神经中枢的保护作用，并探讨其可能机制。

本研究结果提示RIPostc治疗对脑卒中复发具有明显的预防作用。mRS是衡量脑卒中患者神经功能恢复状况的评分，其分值越低，代表神经功能恢复越好。BI用于评价患者日常生活自理能力，其评分越高，代表日常生活自理能力越强。本研究结果说明肢体远隔缺血后处理能有效改善患者神经功能损伤，提高患者生活质量。

TCD检测技术由挪威神经外科学家Rune Aaslid于1982年创建，是将多普勒效应与低频脉冲超声波结合起来，通过测定脑血流速度、阻力指数等指标，综合分析颅内主要大血管血流动力学指标的检查技术。自创建始诸多研究〔15～18〕肯定了TCD在诊断颅内动脉狭窄及判断狭窄的严重程度的作用。吴钢等〔11〕利用血管搏动指数推导出 rCBFLI计算公式，并发现此公式不仅在数理逻辑上合理，而且与99mTc ECD SPECT的相对脑血流量丧失的测量值有良好的相关性〔19〕，遂推荐rCBFLI作为评估颅内某支动脉狭窄后该动脉供血区局部脑血流量下降程度的指标之一。何洁等〔20〕使用SPECT观察远隔缺血预适应治疗患者侧支循环与脑缺血关系发现丘脑血流灌注变化与侧支代偿有关，无侧支代偿患者治疗后丘脑对缺血产生显著耐受性，有侧支代偿者则变化不明显。本试验结果考虑与肢体远端反复缺血再灌注刺激患侧大脑中动脉侧支循环有关。

尽管RIPostc对脑保护作用的机制仍不清楚,但一般认为涉及3个环节：远隔部位保护介质触发，传达至靶器官和引发神经保护效应，此前研究确定了可能涉及的2个机制：神经机制及体液机制〔21〕。神经机制中，远隔器官(肢体)因缺血适应产生内源性物质，激活传入神经通路，进而激活传出神经通路，作用于靶器官(脑)〔22〕。体液机制中，远隔器官(肢体)因缺血适应产生体液介质，释放入血，与靶器官(脑)的受体结合，触发细胞内信号通路，产生保护作用〔22〕。主要的信号通路有n-甲基-d-天冬氨酸(NMDA) 的活化、调节蛋白激酶细胞信号转导途径(如丝裂原活化蛋白激酶(MAPK) 和 Akt 及蛋白激酶(PK)C 途径)、脂筏与质膜微囊信号调节及转录因子的激活。研究〔23,24〕发现，缺血适应处理可以激活缺血诱导因子(HIF)，其HIFα在缺氧环境下不能降解，继而积累并反式激活下游百余种基因，包括编码VEGF的基因。本试验发现试验组经肢体缺血后处理VEGF水平较对照组明显升高，考虑VEGF可能参与远隔肢体缺血后处理神经保护机制，介导新生血管生成，进而提高大脑对缺血缺氧耐受。此假设有待进一步研究。

综上，远端肢体IPostC治疗可有效预防缺血性卒中复发，提高脑缺氧耐受，具有神经保护作用。由于一些患者在随机化后排除在外，有必要进一步扩大研究样本；另外虽远端肢体IPostC治疗可运用于临床，但持续时间、施压范围、循环次数等对疗效影响仍有待进一步研究。