日间宫腔镜手术的经验分析

陈鹏，杨清

（中国医科大学附属盛京医院妇产科，沈阳 110004）

日间手术最早于1909年由苏格兰小儿外科医师NICHOL提出［1］，是指选择一定适应证的患者，在1～2个工作日内安排患者住院、手术、手术后短暂观察、恢复和办理出院，患者不在医院过夜，是一种安全可靠的手术模式。其在欧美先进国家广泛开展，已有三十多年历史，且发展迅猛，日间手术量已达到手术总量的80%以上。开展日间手术要求医疗机构一般配备有比传统大医院更细致的术前评估流程、更先进的手术室条件和设备、更专业和经验丰富的手术医生和麻醉医生、更科学的就医流程、更完善的术后随访系统。2003年国际日间手术学会将其定义为“患者在同一个工作日完成手术或操作并出院，不包括那些在诊所或门诊进行的手术或操作”［2］。近年来，日间手术逐渐受到我国医院的青睐［3］。我科自2015年8月起开展日间宫腔镜下的子宫手术，本文就其安全性及社会效应、经济效益做了分析和总结。

1 材料与方法

1.1 临床资料

纳入2015年8月至2017年2月在中国医科大学附属盛京医院妇科病房行日间宫腔镜手术的患者及宫腔镜手术患者。日间宫腔镜手术组（n=246）：子宫内膜增生患者4例，年龄26～58岁，平均（42.0±15.41）岁；子宫内膜息肉患者142例，年龄24～63岁，平均（36.1±8.66）岁；宫腔黏连患者72例，年龄22～43岁，平均（32.8±4.62）岁；子宫纵膈患者23例，年龄21～40岁，平均（29.8±4.35）岁；人工流产后残留患者5例，年龄22～35岁，平均（27.4±5.03）岁。宫腔镜手术组（n=484）：子宫内膜增生患者6例，年龄30～51岁，平均（37.3±8.29）岁；子宫内膜息肉患者375例，年龄24～71岁，平均（35.4±8.93）岁；宫腔黏连患者77例，年龄18～44岁，平均（32.0±4.90）岁；子宫纵膈患者22例，年龄20～40岁，平均（28.8±4.75）岁；人工流产后残留患者4例，年龄26～40岁，平均（31.0±6.21）岁。

1.2 手术适应证

（1）子宫内膜增生具有手术指征者；（2）子宫内膜息肉具有手术指征者；（3）宫腔粘连具有手术指征者；（4）子宫纵膈具有手术指征者；（5）人工流产后残留具有手术指征者。

1.3 纳入标准

（1）无严重的内、外科疾病合并症者；（2）年龄≤70岁，可根据病种和患者身体情况适当放宽；（3）初步诊断为良性疾病。

1.4 术前准备

（1）确定手术指征：经诊医师在门诊进行宫腔镜检查确定患者具备手术指征；（2）术前化验：在门诊进行，包括血常规、血型、凝血功能、肝肾功能、肝炎病毒、艾滋病、梅毒、尿常规、心电图、胸部正侧位数字X线成像；（3）肠道准备：嘱患者术前48 h清淡饮食，手术前一晚10时以后禁食水；（4）阴道准备：予甲硝唑泡腾片术前3日每晚1粒经阴道给药。

1.5 麻醉要求和方式

手术当日晨，麻醉师对患者进行全面评估，完成术前准备和麻醉谈话工作。采用全身麻醉，麻醉分级属于Ⅰ～Ⅱ级。

1.6 住院经过、出院标准和随访

患者于手术当日按约定时间在妇科病房办理入院手续，麻醉师对患者进行术前访视。术毕麻醉清醒后返回病房，无术后镇痛。留置导尿管6 h。患者无不适主诉，大小便正常，恢复正常饮食，无发热，生命体征平稳，无并发症发生，即可出院。术后第1日上午办理出院手续。术后1个月患者门诊复查。

1.7 统计学分析

应用 SPSS 19.0 软件进行统计分析。计量资料用±s表示，采用t检验进行比较，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中情况

246例日间宫腔镜手术患者手术过程顺利，无1例需要输血治疗，术中无1例发生并发症。日间宫腔镜手术与宫腔镜手术患者比较，手术时间及术中出血量均无统计学差异（P＞ 0.05），见表1。

2.2 术后评估

表1 2组患者术中特征比较

246例日间宫腔镜手术患者术后无不适主诉，无排尿异常，无或轻微疼痛，少量阴道流血，患者均按期出院，术后随访时患者无并发症，术后月经恢复正常。

2.3 治疗费用

日间宫腔镜手术患者药品费用占总费用的15.99%，耗材费用占总费用的21.58%；宫腔镜手术患者药品费用占总费用的22.73%，耗材费用占总费用的12.32%。日间宫腔镜手术患者药品费用、耗材费用及总费用均低于宫腔镜手术患者（P＜ 0.05）。见表2。

3 讨论

日间手术为各种需外科手术的患者提供了高质量和高效率的医疗服务，患者对疾病快速恢复和住院时间减少感到满意。中国日间手术合作联盟于2015年10月在第3届全国日间手术学术年会上发布了关于日间手术的定义，同时发布了首批推荐的56个适宜日间手术病种［4］。日间手术的做法千差万别，高效的日间手术最好是由一个专门的专用多学科团队实施。提高日间手术率是一个双赢的局面，包括临床和经济效益。因此，日间手术无疑是提高临床床位利用率及降低患者费用的重要措施之一［5］。

表2 2组患者治疗费用比较（元）

3.1 开展日间宫腔镜手术的安全性

所有日间宫腔镜手术患者需门诊进行严格评估和充分准备：（1）根据患者纳入标准选择合适的病例，患者必须有明确的宫腔镜手术指征，无影响手术的严重内、外科合并症。（2）门诊完善入院常规检查，如有异常，必须相关科室会诊，评估手术风险。（3）麻醉采用全身麻醉方式，入院日晨患者与麻醉医生进行术前访视，不适合进行日间手术的患者转为普通住院患者，适合日间手术的患者与麻醉医生共同完成术前谈话和麻醉签字工作。

本文对26个月的时间内246例顺利完成日间宫腔镜手术的患者进行总结与统计，所有病例均手术顺利，术中出血少，手术时间短，术后患者无并发症，术后第1日早晨顺利办理出院，所有患者术后回访均无特殊情况。事实证明，开展日间宫腔镜手术是完全可行的。

3.2 开展日间宫腔镜手术的社会和经济意义

日间手术的优点是最大化利用医院床位资源，尽可能让患者减少在院时间，缩短手术等待时间，降低医疗费用，同时加快医院病床的周转率和使用率，使各种医疗仪器设备等资源充分发挥作用，节约医疗成本，提升医疗服务效率，使国家、医院和患者均获益。另外根据日间手术评估结果，患者在院时间均在2 d内，费用＜5 000元，大大减少了患者的经济负担，同时也有效增加了床位的周转及利用率，所有患者均能接受，无患者要求延长住院时间，日间模式很大程度简化了患者的诊治流程，患者可以有序地安排好工作和家庭事务，并减轻了患者家属的陪护负担［6］。

在我国，随着社会发展，人们对安全、快捷、方便的医疗服务要求越来越高，这个目前国际上倡导的可提高医疗资源使用效率的新型手术模式逐步为广大医护和患者所接受，同时在政策因素的压力和支付制度的推动作用下，开展日间手术将成为大势所趋。

目前妇科范畴的日间手术仅限于良性疾病［7］，随着技术的发展，从住院连续管理到社区管理监护无缝衔接流程的娴熟，在国家的支持下组成优势人才和设备资源完善的医疗平台，可开展日间手术的妇科手术范围将更加广泛，同时妇科日间手术中心的建立也指日可待。