上海宜川打造立体为老健康服务模式

赵书健

老有所乐 宜川社区老人正在参加文艺演出活动。

习近平总书记指出：“没有全民健康，就没有全面小康。”老年健康是全民健康的重要组成部分，也是其中的重点难点。为此，党和政府出台了一系列政策推进老年健康服务事业的发展，今年更是加大了力度。今年6月底，国务院印发《国务院关于实施健康中国行动的意见》，明确要求“实施老年健康促进行动”;10月底，国家卫生健康委会同国家发改委、教育部等八部门联合印发了《关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》，这也是我国第一个关于老年健康服务体系的指导性文件。高密度的关于老年健康服务体系文件的出台，传递了一个信号：老年健康服务已成为民生问题中的重中之重了。

老年健康服务对于我们而言是一个巨大的挑战。我国是跑步进入老龄化社会的，以18年的时间走过了发达国家几十年乃至一百多年的老龄化过程。依据国际上通行的以65岁以上老年人占总人口的7%就表明进入老龄化社会的标准，我国于2000年已进入老龄化社会。老龄化社会原是对健康服务需求极为旺盛的社会，我国快速老龄化与后发现代化国家相遇，需求与服务供给之间存在很大张力，因此，回应这类需求是当前面临的严峻而紧迫的任务。

上海于1979年率先步入老龄化社会，而从2000年开始，又成为深度老龄化的城市。上海2017年（包括常住人口）的老龄化率为14.3%，北京为10.7%，广州为7.9%。另一方面，上海的居家社区养老服务又走在全国前面，有许多好经验值得总结，其中，普陀区的宜川街道就颇有创新。

全方位、全周期的网格化健康干预

在街道车水马龙、高楼鳞次栉比的上海，位于普陀区东部全长不到一公里的华阴路显得十分不起眼。走进华阴路的宜川社区再拐两次，可以见到一个牌子：宜川路街道社区综合为老服务中心。就是在这个看似名不见经传的地方，产生了一套依托社区的老年健康立体服务模式，它的特点是以家庭为单元，对老年人进行全方位、全周期的网格化健康干预。

宜川街道的户籍人口有8.7万人，60周岁以上老人有3.7万人，空巢老人达7595人，老龄化程度严重。另一方面，宜川街道的为老服务一直走在前列，在落实上海提出的“构建整合型老年健康服务体系”上有许多可圈可点的创新。

宜川街道社区为老综合服务中心主任李萍非常干练，这个中心的建树与她的创造性努力直接相关。李萍于1964年出生在南通海门，曾在海门当过乡镇企业工厂的副厂长，后来在上海某国营纺织厂担任车间党支部书记。在上世纪90年代的国企改革浪潮中，她又到社区工作。多年基层管理工作的丰富经历，以及作为党员的情怀，使她在社区服务中处处都有金点子，获得了不少荣誉。她说：“我18岁就入党了”“我就是要为困难群众服务。”如今，在老年健康服务上，立足社区为老综合服务中心的平台，她积极链接外部资源，形成了以社区为依托、居家为基础的立体老年健康服务模式。这一模式，在空间维度上做到了全方位，只要在社区范围内，在日托中心可以受到专业的照顾，在自己家中也可以享受上门的健康服务;在时间维度上做到了全周期，即从疾病预防开始到患病后陪诊、再到回归社区后慢性疗养，形成了完整的康养闭环;在服务内容上，包括疾病预防、治未病、长期照护、慢病管理、康复理疗、精神慰藉等。服务中心多样的健康服务受到社区老年人的欢迎，也增强了社区凝聚力。由于健康服务活动使居民走出家门，交往增多，社区氛围也变得更为融洽。李萍高兴地说道：“社区现在非常团结！第一，大家愿意支持社区;第二，以前邻里关系陌生，现在互相之间都变得熟悉了;第三，就是解决政府政策落实的问题，这次垃圾分类，很多人愿意做志愿者，满满的正能量！”

宜川街道打造这一养老体系大体可以分为三个阶段：提供精神慰藉服务、提供长护险服务、提供健康管理服务。

让老伙伴结对子

由于住户空间的分散，居家养老亟待解决的一个难题是提供全方位的精神慰藉服务。与上海其他社区一样，宜川社区有许多独居老人，他们有很强的精神慰藉需求，而精神慰藉的健康作用早为人们所熟知。在宜川社区，老年人的精神慰藉工作开展得很早，2002年，李萍在学习社工理论中关于助人和人的需要理论时受到启发，她开始关注社区独居老人寂寞、孤独的精神状态，决定在为老服务中加入精神慰籍的服务内容。

以社区刚刚退休的“小老人”为主的志愿者团队来提供相应的服务。这些志愿者中很多是党员。他们热心公益、乐于奉献，特别是熟悉社会并理解老年人心理，有事能帮上忙，话能说到心坎上。志愿者服务叫“老伙伴结对子”，一般一位志愿者联系5个独居老人。志愿者每天都会与自己负责的服务对象通电话，并且每周至少上门问询一次。老人如果有紧急需求，包括临时外出或是去医院陪诊等，可以与志愿者随时保持联系。为了鼓励志愿者，每年年终时，街道除了为每位志愿者发放礼品，还会评选出优秀志愿者给予奖励。通过这种方式，社区营造了温馨和谐的大家庭氛围，提供了温情的熟人式服务。

有的志愿者责任心非常强，一位国企退休干部把志愿工作当作自己的本职工作来做。不管时间多晚了，老人打电话她都会第一时间接起，有时还会深夜陪老人挂急诊。她的丈夫退休后希望夫妻俩回老家待上一段日子，她拒绝了，因为她有6个行动不便的老人需要照顾，离不开。

通过志愿者网格化管理服務的手段，宜川社区把原本零零散散的家户整合在一个体系之中，在空间上真正地实现了对老人精神慰藉服务的全覆盖。

长期照护服务光荣而有爱

有社保支持的对失能老人提供长期护理照料的服务简称长护险。在上海市长护险政策出台之前，李萍已经注意到了失能老人的问题，她说：“这些被算作一般的老人，他的生活自理能力已经没有了，但是医院却也不收他们。”她把这些人当作助困工作帮扶的对象。2017年，普陀区成为上海长护险试点之一，这就使中心原有的面向失能老人的助困服务得到稳定的政策资源，上升到制度化的高度。

经过评估，宜川街道符合长护险服务标准的老人有580人。社区一方面筛选出一些有条件、有爱心、有意愿的志愿者经过培训来做护理员;另一方面，由于护理员缺口很大，中心就吸纳专门做长护险服务的明爱养老服务公司来社区提供长护险服务。值得肯定的是，这些明爱的护理员不仅受到公司的职业培训，同时也要参加社区方面的培训。

李萍是一位高明的队伍管理者。在对护理员进行社区培训时，她十分注重树立员工的职业荣誉感，“我们这个工作是有光荣感的。第一，你去服务他，你是代表政府去的，这是光荣的;第二，你替代了他的子女照料，也是光荣的;第三，你帮他解决了难题同样是光荣的。这三点使这份职业变得光荣。”与此同时，李萍还要求护理员在进行护理工作的时候顺便和老人们聊聊天，进行精神慰藉。此外，她还建立了监管激励机制，一是管理人员会进行服务回访，二是每个月发工资后会开总结大会，会上对做得好的进行表彰，直接公布某栋某单元某号是表扬谁，使护理员队伍充满积极向上的氛围。例如，2018年底，一位护理员看到服务的老人缺少御寒品，就主动为老人买了帽子和手套。李萍在会上对她进行了表扬和奖励。这就带动了护理员纷纷给老人送温暖。今年元宵节时，他们纷纷给老人送汤圆。在这样的管理模式下，护理员队伍积极向上，工作动力十足，带着关爱进行护理服务，是对老人有爱的护理。

“老伙伴” 宜川社区举办便民服务活动。

居家养老 上门家政为居家养老家政服务助力。

一个健康管理体系的雏形

作为政府支持的社会组织，普陀区街道社区为老综合服务中心在老年健康服务上最值得肯定的做法是链接社会、市场等多方资源为老年人提供服务。在这方面，它目标明确，又身段灵活;既有爱心，又有智慧。

在做长护险项目的时候，李萍发现，医院并不能满足患有慢性病老年人的康养需求。若他们住院，既占用医院的床位资源，又要承担住院费。而如果在社区引入慢性病康养服务，患者就可以在社区康复。为了在社区开展康养服务，就需要链接服务提供方。有一次，她结识了做健康管理的圣谷公司负责人李明，李明为其讲解了中医药在治未病、治慢病以及康养方面独特的优势，于是，李萍就将圣谷公司引入社区服务平台，把慢性病康养项目引入宜川社区。随着合作的深入，李明为社区设计了一套健康管理的运行机制。

这样，在宜川社区，为老健康服务内容不再是随意安排，而是在一个健康管理的体系架构中推进。

在这个系统中，首先，链接了多种资源。李明是长期做健康管理的，相关社会资源丰富。他不光是自己进入宜川社区，还带进了他的社会网络。李明为社区链接了多个致力于公益事业的组织资源。在高校资源有上海中医药大学，医院的资源有福亨中医门诊，社会组织包括中国老年医学保健会、中国老龄健康促进工程等。这些组织或免费或低收费为社区老年人提供各种健康服务，社区则向他们提供老年人需求。

其次，提供给老年人所需求的健康服务品是有结构的。在健康管理关口前移方面，主要有四種举措：一是进行面向一般老年人的健康教育。中心请专业组织做健康讲座，促使每个人成为自己健康的责任人。通过协商，中心链接的上述组织的专家定期来社区做健康保健、疾病预防、中医文化方面的讲座，加强老年人的健康意识。二是提供个性化、一条龙的健康服务。社区邀请专业的评估机构对老年人做免费的健康检查，得出健康检测报告，根据报告内容由专业医生为老人做出个性化康养理疗方案。最后由健康管理师对老人长期进行专业的健康管理干预。这样个性化、一条龙的健康管理服务，既可以精准对接老年人的需求，又大大节约了成本，是专业医疗机构和体检机构所不及的。三是通过做康养治未病的示范点吸纳高水平的健康服务。中国老年医学保健会、中国老龄健康促进工程还将宜川社区作为康养治未病的示范点，提供治未病服务的技术支持。四是在疾病治疗上，中心链接医疗机构提供免费或低价健康服务。中心链接的福亨中医门诊部是上海中医药大学学生的实习基地，在中心的平台上，上海中医药大学的实习生在教师指导下为患者提供相应的医疗服务。

该健康管理系统包括了链接资源、健康教育、个性化一条龙健康管理服务、治未病的前沿试点、免费或低价的医疗服务几个要素。可以看出，这个系统具有理念新、全覆盖、能够回应不同老年人的健康需求、价格低廉的特点。