探讨DRGs 在医院奖励性绩效改革中的应用

苏臻颖 吴波 薛源 黄鑫 潘娟

2017年1月24日人社部、财政部、卫健委、中医药管理局印发《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》（以下简称《指导意见》）[1]，决定在11个综合医改试点城市开展公立医院薪酬制度改革试点工作，要求严禁向科室和医务人员下达创新指标，医务人员个人薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。我省也在改革范围之列，S医院作为改革试点医院，为了适应医改的要求，努力实现“建立符合医疗行业特点的薪酬制度，落实“两个允许”“改革薪酬结构”，鼓励年薪制、岗位薪酬制、协议薪酬制，提高固定薪酬占比，注重长期激励能力”“加强以公益性为导向的绩效考核，依据考核结果进行分配”等要求，医院启动了绩效考核改革工作，从2017年1月起实行新的内部绩效考核办法。

1 资料与方法

1.1 资料

按照国家卫健委统一的病案信息规范标准，从三级甲等综合S医院信息系统中调取2016—2018年出院病例首页数据，共234 998份，提取包含主要诊断、次要诊断、主要手术操作、次要手术操作、年龄、性别等疾病诊断相关分类（Diagnosis Related Groups）分组所需要的信息；S医院2016—2018年手术例数和三四级手术占比、平均住院日、病床周转次数、出院病人数等指标。

1.2 方法

用DRGs总数和病例组合指数（Case Mix Index）评价医疗服务能力。从病案首页提取每份病例的医疗组长姓名，来划分各科室各医疗组的病例，核算各组医师工作量。以DRGs对临床医疗服务工作量为主，结合医疗服务质量指标、成本控制指标等进行绩效评价；对手术例数和三四级手术占比等指标构建临床服务和技术水平评价体系，进行医院整体、单科室、科内医疗组间的医疗服务绩效和医疗技术发展情况进行评价比较。

2 结果

DRGs的分组过程充分考虑到不同病例治疗过程中资源消耗和临床过程的差异，DRGs良好的同质性保证了不同科室之间能够进行绩效比较。因此，我们对2016年、2017年、2018年医院整体情况、同学科进行临床服务绩效评价及比较。结果如下：

2.1 2016—2018年医院整体情况评价比较

与2016年相比，2017年、2018年医院医疗服务能力和数量都有提高， 2017年、2018年DRGs总数增幅分别为8.87%、15.94%； CMI增幅分别为1.96%、2.94%；手术例数增长分别为8.45%、13.27%；其中三四级手术占手术例数比例从50.89%增长到58.01%，再到65.02%。在医院CMI、手术例数、三四级手术占比等表示疾病难度和复杂指标不断上升的情况下，平均住院日却从原来的11.26日下降到9.81日，再到9.10日，可见医疗技术水平在提高，患者负担却在减少，见表1。

2.2 同学科间临床服务绩效

比较以医院发展特色内科的某学科为例，分析该学科一、二、三科的服务效率和质量。从2016年数据来看，全年手术例数三科是最高的，比二科多473例。但从CMI 指标衡量，该学科二科为1.72，高于其他两科室，而DRGs总分3 707.30，也高于其他两个科室，可见，二科整体难度最高，见表2。在S院施行绩效奖金制度改革后，每个科室的奖励性绩效都与DRGs挂钩，因此DRGs越高的科室获得的奖励性绩效奖也越高。因此可见到了2018年这三个学科的CMI与手术例数均有上涨，尤其是三科，在依然保持手术例数最多的优势下，CMI值提高的也最多，出现DRGs总分最高的情况，见表3。由于每DRGs分值的奖励系数是保持不变的，因此每个科室只要保持在原有的基础提高CMI或者增加手术例数，都能提高自身的DRGs值，从而提高奖励性绩效，因此医院能够确保各科临床科室间保持良性竞争。

3 讨论

3.1 S医院奖励性绩效改革特点

S医院新的考核办法兼顾工作量与管理考核，以工作量为主要依据；立足岗位，反映工作强度、技能水平和风险；整合资源配置；优化流程设置，鼓励发展创新。薪酬制度改革实施工资总额管理后，医院根据医、护、技、药、管等不同岗位职要求，确定合理薪酬结构比例和考核发放办法，按工作量与服务质量等指标进行绩效分配[2]。改革后，与旧的绩效考核办法比有五个创新点：一是建立月度、季度、年度考核体系，通过考核进行绩效发放。二是由医务部、护理部、财务科、医保办等多个行政职能部门分工协作，共同考核。三是绩效考核办法不仅要体现工作量，更要体现医疗质量管理，引入“预约完成时间”“医疗质量控制”“专项护理质量”“成本控制率”“固定资产产出”等管理指标进行考核。四是对临床医生按医疗组进行绩效考核，改变以往按科室考核发放绩效的局面，划小核算单元，更精细化的管理考核， 体现多劳多得、优劳优得。五是总量控制，根据我省文件要求，在核定工资总额内按工资和绩效管理办法分配。

表1 2016—2018 年医院整体情况评价比较

表2 2016 年某内科3 个分科室临床服务绩效评价比较

表3 2018 年某内科3 个分科室临床服务绩效评价比较

3.2 DRGs 是客观评价医院临床医疗服务绩效的一种方式

国际上通用的疾病诊断相关分组（DRGs）是以病案首页信息为数据来源，核算每份出院病例的工作量（weight值）[3]。主要与该病例的病人年龄、性别、主要诊断、伴随症状、并发症、诊疗方法、手术操作、医疗费用等因素相关[4]。通过医院信息系统，从病案首页提取每份病例的医疗组长姓名，来划分各科室各医疗组的病例，核算各组医师工作量[5]。通过统一标准的权重值指标，解决了不同学科、不同医疗组之间的不可衡量性，为工作量计算提供可定量的数据化绩效评价指标。在医疗质量和临床服务绩效评价中，引入DRGs后，评价结果的可靠性大大提高，信息含量也更多[6]。

3.3 进行临床管理，对医学专业技术发展具有指导作用

首先，根据S医院的经验，医院可根据自身发展要求，对各医疗组赋加权重，鼓励重点学科发展与医院发展方向。病案首页信息上传至DRGs平台，计算出各医疗组权重值[7]。第一，医院鼓励手术科室提高手术率，对手术患者权重上浮30%，非手术患者权重下浮30%。第二，工作量突出技术导向，对于新技术、急、危、重症的病例权重予以倾斜，带动业务结构转型。第三，这种医疗管理评价标准的改变，势必对医学专业技术的发展带来影响。利用DRGs 进行科室、各医疗组间进行比较的原理，临床医师能够认识自身的优势与不足，重视病人收治质量，调动医务人员工作积极性，不断推动各学科专业技术发展[8]。

综上所述，医务人员薪酬水平和激励机制的合理化是保证公立医院薪酬改革顺利推进的关键举措[9]，DRGs作为一种科学先进的病例组合工具，虽然在我国的实施还有所不足，但相比传统的统计指标评价方法，对于医院医疗服务能力、效率、质量及绩效评价而言更具有客观性和科学性[10]，因此被作为医改的突破口和切入点，撬动公立医院综合改革[11]，被医院各级管理者所认知和接受[12]。DRGs技术是目前医院管理中最有效的管理工具之一，值得我们继续研究、探索和发展[13]。