逆行髓内钉联合外侧微创钢板与单纯逆行髓内钉治疗股骨远端C型骨折的临床疗效对比

施慧峰 杨伟 丁诤

临床上股骨远端骨折指发生于股骨远端15 cm以内的骨折。研究报道，包括股骨髁上骨折和髁间骨折在内的股骨远端骨折占全身骨折比例低于1%，而占所有股骨骨折的3%～6%[1]。虽然股骨远端骨折占全身骨折比例不高，但在高能量损伤的作用下，股骨远端及关节损伤严重，因此治疗难度大且易发生并发症，需要稳健准确的复位固定及适当的功能锻炼才能恢复满意的膝关节功能。股骨远端C型骨折碎裂严重且关节面常被累及，因此采取有效复位并固定碎裂骨块，减少关节成角、短缩等畸形，恢复关节面平整以及最大可能的保护膝关节功能是手术治疗的关键。

临床研究显示，当股骨远端C型骨折患者出现严重粉碎性骨折或骨缺损时，单独使用外侧钢板或逆行髓内钉固定常因术中未达到坚强内固定而影响早期功能锻炼，导致出现膝关节强直及畸形，甚至出现骨折移位、钢板断裂、钢板周围再骨折、骨折畸形愈合等诸多并发症[2-3]。因此，股骨远端严重粉碎性骨折或骨缺损的内固定方式值得进行深入探讨。目前可用于股骨远端骨折的内固定材料较多，各种材料有各自的优缺点，髓内钉和锁定钢板均是较理想的内固定材料。本研究拟对比逆行髓内钉联合外侧微创钢板与单纯逆行髓内钉治疗股骨远端 C型骨折的临床治疗效果，为临床选择有效的内固定方法提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究回顾性选取2010年1月至2016年12月期间在上海交通大学附属同仁医院接受手术治疗的75例股骨远端C型骨折患者，按照治疗方式分为逆行髓内钉联合外侧微创钢板固定组(30例)与单纯逆行髓内钉固定组(45例)。逆行髓内钉联合外侧微创钢板固定组男18例，女12例，平均年龄50.56岁(36～70岁)；损伤原因为交通事故(22例)、高处坠落(4例)、压砸伤(4例)；根据AO分型，C1型21例，C2型8例，C3型1例；9例为开放性骨折。单纯逆行髓内钉固定组男26例，女19例，平均年龄50.09岁(20～77岁)；损伤原因为交通事故(34例)、高处坠落(6例)、压砸伤(3例)、摔伤(2例)；根据AO分型，C1型37例，C2型6例，C3型2例；17例为开放性骨折。术后对患者常规随访至少12个月。所有纳入研究的患者手术操作均由同一团队完成。本研究通过医院伦理委员会审议，患者均被告知并签署知情同意书。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：①股骨远端骨折AO分型为C型；②新鲜骨折(伤后小于21 d)；③无严重内科疾病及其他部位严重损伤。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②病理性骨折；③股骨发育畸形、双侧股骨远端骨折；④有精神病史；⑤随访时间小于12个月。

1.3 手术方法

逆行髓内钉联合外侧微创钢板固定组：患者仰卧位，采用连续硬膜外麻醉或全麻，待麻醉效果满意后行股骨下端外侧切口，逐层切开各层组织，分开股外侧肌，显露股骨下端。先复位内外髁间骨折，将其转变为髁上骨折，复位满意后克氏针临时固定内外侧髁(克氏针位于股骨髁上1/3或下1/3内，方便逆行髓内钉进针)。常规髁间凹进针，适当扩髓，于髁间窝稍偏内侧开口，逆行打入1枚髓内钉。利用髓内钉与髓腔的摩擦力，与对侧对比调整远端骨折块的分离与短缩移位，这样不易产生成角和旋转移位。调整好后锁钉固定，透视下对位、对线满意后，将克氏针更换为松质骨螺钉，骨折块间稳定性不确定时可保留数枚克氏针。如存在骨缺损，则适当取自体髂骨或人工骨植骨。另取外侧小切口，选用长度适当的微小钢板置于患肢股骨外侧髁，远、近两端分别用螺钉固定。采用C形臂X线透视机观察钢板位置及股骨复位等情况，无误后放置负压引流，最后对患者进行逐层缝合。

单纯逆行髓内钉固定组：患者仰卧位，采用连续硬膜外麻醉或全麻，待麻醉效果满意后行髌韧带正中切口4 cm，辅助复位切口采用外侧切口，长度视复位需要。利用辅助复位切口整复关节面，复位满意后克氏针临时固定，预留髓内钉空间，使股骨远端C型骨折成为A型骨折。常规髁间凹进针，适当扩髓，用同直径钻头反复扩髓至髓内钉可在轻度击打下进入近端为宜。利用髓内钉与髓腔的摩擦力，与对侧对比调整远端骨折块的分离与短缩移位，这样不易产生成角和旋转移位。调整后锁钉固定，透视下对位、对线满意后，将克氏针更换为松质骨螺钉，骨折块间稳定性不确定时可保留数枚克氏针。如存在骨缺损，则适当取自体髂骨或人工骨植骨。经C形臂X线透视机透视无误后，放置负压引流管，分层缝合，关闭伤口。

1.4 术后处理

术后常规予以抗生素滴注24～72 h，采用加压包扎将患肢置于髋膝屈曲30°。术后2 d开始练习股四头肌收缩，术后2周开始进行持续被动活动(CPM)训练，根据患者股四头肌及关节功能恢复情况适当持双拐下地患肢不负重行走。4周后逐步开始患肢部分负重锻炼。对于同时伴有髌腱断裂的患者，适当采用石膏固定，功能锻炼时间延后。

1.5 观察指标及疗效判定

详细观察并记录两组患者的手术时间、术中出血量、住院天数、美国纽约特种外科医院(HSS)膝关节评分、术后并发症发生情况等。术后常规门诊摄片以了解植入物情况(内固定物是否出现松动、螺钉有无退出等)及术后恢复情况(骨折愈合好坏、有无疼痛等)。

1.6 统计学方法

本研究均采用软件SPSS 23.0进行统计分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

逆行髓内钉联合外侧微创钢板固定组手术时间和住院天数均长于单纯逆行髓内钉固定组[(1.95±0.60) h vs. (1.60±0.50) h, (12.50±2.50) d vs. (10.20±1.80) d,P<0.05]。单纯逆行髓内钉固定组骨折完全愈合时间长于逆行髓内钉联合外侧微创钢板固定组[(21.40±7.50)周vs. (15.70±6.10)周，P<0.05]。两组术中出血量无统计学差异[(276.00±21.60) mL vs. (270.67±16.30) mL，P=0.904)。典型病例见下页图1。

2.2 HSS膝关节评分

所有患者均获得随访，随访时间12～49个月，平均25.6个月。术后12个月，逆行髓内钉联合外侧微创钢板固定组HSS膝关节评分优16例，良9例，可4例，差1例，优良率为83.33%；单纯逆行髓内钉固定组HSS膝关节评分优18例，良10例，可13例，差4例，优良率为62.22%。逆行髓内钉联合外侧微创钢板固定组HSS膝关节评分优良率明显高于单纯逆行髓内钉固定组(P<0.05)。

2.3 并发症

逆行髓内钉联合外侧微创钢板固定组术后有2例(6.66%)出现并发症，其中1例出现伤口感染，1例出现关节活动受限或疼痛。单纯逆行髓内钉固定组术后有11例(24.44%)出现并发症，其中2例出现术后伤口感染，1例出现深静脉血栓，经溶栓治疗治愈，6例出现关节活动受限或疼痛，2例出现骨折不愈合。单纯逆行髓内钉固定组术后总体并发症发生率明显高于逆行髓内钉联合外侧微创钢板固定组，差异有统计学意义(P<0.05)。

图1典型病例：患者女性，60岁，交通事故伤，诊断为右侧股骨髁C2型骨折 a. 术前X线片显示股骨髁上粉碎，内外侧柱失去支撑 b、c. 术前CT三维重建影像显示股骨髁上粉碎性骨折伴有骨质缺损，骨折线从关节面延续至髁间窝，诊断为C2型骨折 d. 术中正侧位X线片显示逆行髓内钉联合外侧微创钢板固定良好

3 讨论

股骨远端骨折多由高能量损伤所致，由于股骨远端皮质薄，髓腔大，靠近膝关节，若处理不当易导致膝关节功能损害，加之膝关节解剖复杂，患者伤后常表现为不稳定的粉碎性骨折，治疗复杂[4]。随着内固定材料和技术的发展，手术已成为股骨远端骨折首选治疗方式[5]。股骨远端C型骨折断端碎裂严重，加上老年人多伴有骨质疏松，治疗难度大且容易出现并发症，最终影响下肢及膝关节功能，因此治疗的关键是尽早手术并选择合适的手术方式来最大程度地恢复膝关节功能。而手术效果取决于内固定材料的选择，可用于股骨远端骨折治疗的内固定材料很多，其中逆行髓内钉和钢板最为常用。

逆行髓内钉符合股骨的生物力学特点，可以发挥弹性夹板的作用，由于其力臂较短，可降低成角畸形及内固定物断裂发生率，同时逆行髓内钉固定所需切口小，避免了剥离过多软组织及骨膜，可减轻骨折端血运破坏，手术创伤小，目前广泛用于股骨髁上和髁间骨折，尤其是髁上粉碎性骨折的治疗。逆行髓内钉的上述优点有助于股骨轴线恢复和维持，为术后膝关节早期功能锻炼提供了可靠保证。此外，有研究表明术中扩髓产生的大量骨碎屑具有骨诱导作用，有利于骨折愈合。Thomson等[6]比较逆行髓内钉与钢板内固定治疗股骨远端C型骨折的疗效，结果显示逆行髓内钉组植骨率和畸形愈合率均低于钢板组。但骨折愈合后取出髓内钉需要再次切开关节囊，易导致关节感染、创伤性关节炎及关节僵硬等并发症[7]，且干骺端髓腔宽大可能会发生髓内钉固定稳定性不足的情况，进而发生成角畸形[8]。

锁定钢板为内置的外固定架，其承受力大，依靠螺钉螺纹与钢板螺纹紧密相扣，能有效地减少松动发生。锁定钢板无需塑行和骨折端加压，减少了对骨膜的破坏，保护了断端血运。近年来有研究显示，锁定钢板因固定强度过大而易导致骨折不愈合[9]。

无论是逆行髓内钉还是钢板各有其缺点，因此本研究将钢板与髓内钉相结合来治疗股骨远端复杂骨折。对于骨折端粉碎程度较高的股骨远端C型骨折，逆行髓内钉联合外侧微创钢板固定可有效解决治疗中出现的许多复杂问题。本研究纳入的研究对象多伴有髁上骨缺损，股骨远端内外侧柱支撑作用丧失，髓内钉起到内支架的作用，通过锁定钢板支撑起股骨外侧柱结构，使之稳定重建[8]。由于逆行髓内钉联合微创钢板能提供牢靠固定，患者可以进行早期功能锻炼，因此有助于患者膝关节功能恢复。朱福良等[10]通过比较经不同内固定方式治疗的38例股骨远端骨折患者临床资料，认为在治疗股骨远端C2、C3型骨折时，与单纯钢板相比，逆行髓内钉联合微创锁定钢板固定可以让患者提早进行负重练习，具有膝关节功能恢复良好、术后并发症少等优点，是治疗该类型骨折较为理想的选择。

本研究得到的部分结果与朱福良等的一致，即单纯逆行髓内钉固定组平均手术时间、住院天数短于逆行髓内钉联合外侧微创钢板固定组，而骨折完全愈合时间明显长于逆行髓内钉联合外侧微创钢板固定组；术后12个月，逆行髓内钉联合外侧微创钢板固定组HSS膝关节评分优良率明显优于单纯逆行髓内钉固定组，术后并发症发生率也明显低于单纯逆行髓内钉固定组。虽然逆行髓内钉联合外侧微创钢板固定组手术时间稍长于单纯逆行髓内钉固定组，但术中出血量无明显增加，术中及术后的安全性值得肯定。

本研究不足之处在于病例数偏少，尚需进一步扩大病例数验证相关结论，还需实施前瞻性随机对照试验进一步探索。此外，逆行髓内钉联合外侧微创钢板固定组由于髓内钉提前置入，导致术中固定外侧钢板时钢板螺钉拧入不可避免地会引起钉子之间互相干扰及碰撞，且外侧钢板放置也受到髓内钉的干扰，因此髓内钉联合锁定钢板固定对术者技术要求较高，需经验丰富的医生操作。

综上所述，逆行髓内钉联合外侧微创钢板固定能缩短股骨远端C型骨折的完全愈合时间，降低术后并发症发生率，使患者获得更好的治疗效果，值得临床推广运用。