腕关节镜下经骨隧道修复三角纤维软骨复合体损伤

张闻 刘生和 柴益民 孙鲁源

急性外伤导致三角纤维软骨复合体(TFCC)损伤是腕关节尺侧疼痛的常见原因。TFCC是尺-桡骨与腕骨之间的三维结构，其作用为应力传导，使下尺桡关节及尺侧的桡腕关节保持稳定[1-2]。随着对TFCC功能及作用的研究不断深入，TFCC撕裂的治疗方法成为该领域的研究焦点之一。

Palmer分型依据TFCC撕裂所在部位或关节退化程度进行分型[3]。 Atzei[4]提出“以治疗为导向进行分型”，将Palmer 1B周围型损伤进一步分为TFCC深层损伤、TFCC浅层损伤和混合损伤3种亚型，依据损伤部位及是否可修复采用相应手术方法。TFCC深层指起于尺骨小凹止于桡骨远端尺侧缘的三角形韧带[4]，其对下尺桡关节(DRUJ)稳定性起重要作用，并与腕关节尺侧疼痛的发生密切相关[5]。要修复TFCC深层，增加DRUJ稳定性，可采用切开修复或腕关节镜下修复的手术方法[2，6-11]，而采用关节镜技术可以减少软组织创伤，提高疾病诊断准确度[10，12-15]。

近年来腕关节镜下经尺骨小凹修复TFCC的技术层出不穷，包括直接小凹入路、关节镜辅助下锚钉修复、经1～2个骨隧道缝合等[4，10，16-18]。采用这些技术均能有效修复TFCC止点在尺骨小凹处的撕裂，但研究这些技术临床效果的文献报道不多。同时，TFCC组织与尺骨小凹骨界面间的愈合潜力尚不明确，能否达到腱-骨愈合尚不确定。一些手术方法并没有针对TFCC残端和尺骨小凹止点的瘢痕进行彻底清创以促进创面渗血，因此可能影响手术效果。

本研究旨在评估腕关节镜下经单一骨隧道修复TFCC尺骨小凹处撕裂的临床效果。

1 资料与方法

1.1 纳入标准与排除标准

本研究对上海交通大学附属第六人民医院2013年7月至2016年12月行关节镜下经尺骨小凹修复TFCC深层撕裂的患者进行病例资料回顾性分析。纳入标准(TFCC尺骨小凹处撕裂的诊断依据)：①尺侧鼻咽窝压痛阳性；②DRUJ稳定性评级为2～3级；③Atzei-EWAS 分型为2型或3型(MRI检查及关节镜下拉钩试验提示TFCC深层撕裂)。排除标准：①影像学检查提示DRUJ存在退化性关节炎；②关节镜下见明显尺腕撞击症表现(尺腕关节软骨软化，TFCC退变和撕裂)；③明显的桡骨远端畸形；④尺骨正变异>2 mm，需行截骨术治疗。依据以上标准共纳入32例患者作为研究对象。

1.2 术前评估

DRUJ稳定性采用DRUJ冲击试验评估[12]。评估时术者一手握紧受试者的桡骨及桡侧腕骨，分别评估中立位、旋前位、旋后位时尺骨头在桡骨乙状切迹处的前后移动度，当尺骨头被动前后方向的移动度增加，冲击试验没有硬性止点，则提示关节不稳定。将患侧前臂不同旋转位置时的DRUJ稳定性与健侧对比，将其稳定性分为4级：0级为正常(稳定性与健侧相同)；1级为松弛度增加，前臂在旋前及旋后位均存在硬性止点；2级为松弛度增加，前臂在旋前或旋后位至少有1个硬性止点；3级为松弛度增加，前臂在旋前及旋后位均无硬性止点。

对于Palmer 1B型TFCC周围部撕裂，采用Atzei-EWAS分型进一步分类，见表1[12]。修复前，通过MRI和关节镜检查明确TFCC是否存在隐窝处撕裂及是否可修复。

腕关节镜下经骨隧道修复TFCC的手术指征是Atzei-EWAS 2型或3型TFCC损伤。对所有患者进行拉钩试验，即用探钩向上牵拉TFCC尺侧边缘，如果关节盘向桡腕关节中心分离，则为拉钩试验阳性[4]。

典型病例见图1。

表1 Atzei-EWAS 分型及特征

图1患者男性，31岁，左腕部摔伤，MRI检查提示TFCC深层在尺骨小凹止点处撕裂(箭头所示)，为Atzei-EWAS 3型 TFCC损伤

1.3 手术方法

患者取仰卧位，进行腕关节镜手术常规准备，包括上止血带、安装牵引系统(5～7 kg)。麻醉生效后，于安装牵引塔前再次检查DRUJ稳定性。采用3/4、4/5入路，置入直径2.7 mm关节镜依次探查TFCC病理改变及韧带的合并损伤。行拉钩试验检查Palmer 1B型损伤。术者将探钩插入TFCC隐窝，TFCC深层撕裂患者TFCC张力较小，可同时向桡侧和远端移位。如果Palmer 1B型损伤合并

Palmer 1A或1D型损伤，尺骨小凹撕裂可以通过TFCC中央穿孔部位或桡侧撕裂的开口观察。从4/5入路置入刨刀，彻底清理TFCC隐窝及深层组织的瘢痕，提高撕裂的TFCC创面与尺骨小凹韧带止点的腱-骨愈合潜能。自尺骨茎突尖端向近端作长约2 cm的纵向皮肤切口，切口位于尺侧腕伸肌与尺侧腕屈肌之间。从4/5入口置入瞄准器(C-Ring Aiming Guide,美国)，将瞄准器尖端对准尺骨小凹，建立骨隧道，理想的骨隧道出口应位于尺骨茎突尖端近端1.5 cm处。用1.2 mm克氏针向尺骨小凹稍偏桡侧钻孔，先用2.5 mm空心钻建立骨隧道，再用3.5 mm空心钻扩大骨隧道(图2)。自骨隧道穿入带有2-0 PDS缝线的18号穿刺针，及另1根带有2-0 Proline 线襻的18号穿刺针。2根穿刺针穿出TFCC的针距至少为3 mm，以防止缝线切割TFCC。自4/5入口置入蚊式钳，同时取出PDS线和proline线襻，PDS线穿过proline线襻后将proline线襻从骨隧道牵拉回来(图3c)，完成第1针缝合。为增加缝合强度，以相同方法进行第2针缝合，缝合方向与第1针缝线呈十字交叉。在骨隧道近端1 cm处，以1.5 mm克氏针在尺骨干上横向钻孔，2根PDS线头穿过横向骨孔后打结固定。见下页图3。

图2建立骨隧道的方法 a. 术中利用导向器置入定位导针 b. 通过4/5入路将导向器尖端置入桡腕关节，在关节镜监视下将导向器尖端定位于尺骨小凹的位置 c. 空心钻沿导针方向(箭头所示)钻孔，逐步扩大钻头直径，建立3.5 mm骨隧道(示意图)

图3穿骨修补TFCC的手术步骤 a. 从骨隧道穿入带2-0 PDS缝线的18号穿刺针，左为关节镜下所见第1根穿刺针穿过TFCC组织，右为穿刺针在骨隧道内穿刺方向(箭头所示)示意图 b. 从骨隧道穿入另1根带2-0 proline线襻的18号穿刺针，3.5 mm骨隧道可在其中变换穿线方向，使针距足够大，左为关节镜下所见第2根穿刺针穿过TFCC，右为穿刺针穿过骨隧道示意图(红色箭头代表第1根穿刺针，蓝色箭头代表第2根穿刺针) c. 蚊式钳同时取出2-0 PDS线和2-0 proline线襻，通过proline线襻将PDS线从骨隧道牵出 d. 完成第1针缝合 e. 用相同方法进行第2针缝合，缝合方向与第1针缝线呈十字交叉 f. 在骨隧道近端1 cm处，1.5 mm克氏针在尺骨干上横向钻孔，2根PDS线头穿过横向骨孔后打结固定(左为手术中实体照片，右为示意图)

1.4 术后处理与康复训练

术后给予弹力带均匀加压包扎，前臂于中立位长臂石膏固定。术后4周拆除石膏，开始主动活动度训练，并给予可拆卸支具保护腕关节3周，康复训练目标是术后9周前臂可完全旋前旋后。术后3个月开始等长力量训练，术后6个月可参加身体对抗的体育活动。

1.5 术后随访及评价

术后2 d检查患者手背尺侧感觉，判断有无尺神经感觉支损伤。术后分别于2周、3周、5周、3个月、6个月、1年及2年时门诊随访复查。术后2周拆除缝线，并观察伤口有无红肿、渗液等感染征象。末次随访时评估患者的DRUJ稳定性、腕关节活动度和握力、疼痛视觉模拟评分(VAS)、改良Mayo腕关节评分和上肢功能障碍评定量表(DASH)评分，了解术后并发症情况，同时评估患者满意度和重返工作的能力。比较术前和末次随访时的关节活动度、握力、VAS评分、改良Mayo腕关节功能评分及DASH评分，对临床效果进行评价。

所有术前及术后临床结果测试和评分均由同一医生完成。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示，手术前后比较采用t检验,检验水准α值取双侧0.05。

2 结果

32例患者中男性24例，女性8例，年龄18～64岁，平均(29.8±13.5)岁。手术由同一位医生完成，使用同一种手术方法。从受伤到手术的平均时间为(5.7±8.5)个月(2～30个月)，平均随访时间为(31.0±4.9)个月(24～42个月)。32例患者均有外伤史，24例在摔倒时腕关节处于过度背伸位，8例为扭转受伤。所有患者均曾接受保守治疗，包括制动、口服非甾体类抗炎药、局部封闭注射。4例患者既往有手术史，其中2例患者8个月前同侧腕关节接受过桡骨远端手术，另2例患者10个月前曾行TFCC切开修补术，术后仍有疼痛并存在DRUJ不稳定。术前对这些患者进行DRUJ冲击试验后，26例评价为2级，6例为3级。

术中关节镜检查发现，26例患者为TFCC深层撕裂(Atzei-EWAS 3型)，6例患者为TFCC深层合并浅层完全撕裂(Atzei-EWAS 2型)。所有患者拉钩试验均呈阳性。TFCC修补术后末次随访时，所有患者DRUJ稳定性评估均为稳定，其中24例患者稳定性为0级，8例为1级。2例患者术前曾行TFCC修补手术，其TFCC残端仍可修复，采用骨隧道技术修复后，末次随访时DRUJ稳定性已恢复正常。

末次随访时，患者腕关节屈伸度为135.4 °±27.0 °，与术前无差异(126.4 °±20.5 °，t=1.725，P=0.140)；桡偏/尺偏为40.0 °±10.6 °，较术前增加(36.7 °±10.7 °，t=2.856，P=0.039)；旋前/旋后活动度为148.6 °±21.4 °， 较术前增加(137.9 °±29.1 °，t=3.951，P=0.031)；握力自术前的(20.6±8.3) kg增加至(23.5±8.5) kg(t=2.150，P=0.032)；VAS评分自术前的(3.7±1.2)分降至(1.2±1.0)分(t=16.483，P=0.001)，其中14例患者术后没有疼痛，18例患者用力旋转前臂时有轻微疼痛(VAS评分 1～2分)；改良Mayo腕关节功能评分显著提高，从术前的(67.4±11.2)分提高至(83.9±11.6)分(t=12.985，P=0.011)；DASH评分显著降低，从术前的(34.6±10.2)分降至(10.4±6.5)分(t=18.213，P=0.001)。所有患者重返工作岗位，且患肢未对日常生活造成影响。

所有患者均没有发生手术相关并发症，包括尺骨茎突骨折、感染及尺神经手背支损伤。

3 讨论

TFCC深层在尺骨小凹处的撕裂(Atzei-EWAS 2型或3型)应被修复并重新附着于尺骨小凹，因为TFCC深层对DRUJ和尺腕关节的稳定性起重要作用。本研究中，我们采用单一大直径骨隧道来修复TFCC损伤，结果显示该技术在减轻疼痛和重建DRUJ稳定性方面有持久可靠的临床效果。

目前，多种手术方法可用于修复TFCC深层撕裂引起的DRUJ不稳[10，12，19-21]，包括传统和改良的切开修复方法[22-23]。得益于微创优势，关节镜辅助手术日益增多[2，4，10，18]。Atzei[4]报道了关节镜辅助下通过隐窝直接入路采用锚钉缝线修复TFCC的病例。Nakamura等[10]和Shinohara等[24]介绍了关节镜辅助下由外向内经2条独立骨隧道的修复技术。Iwasaki等[2]报道了关节镜辅助下将TFCC止点重新附着于尺骨头小凹的手术技术，他们建立直径2.9 mm的骨隧道，将2根缝线穿过骨隧道后打结，固定于隧道近端开口的骨膜上。

我们的方法是，通过分步钻孔安全地建立1个从尺骨颈到尺骨头小凹的大直径骨隧道，经骨隧道在TFCC小凹止点处缝合2针。根据我们的经验，与小直径骨隧道相比，大直径骨隧道允许穿线针有更大操作空间，可使2个进针点间距离更大，以避免因线结针距过小导致缝线切割TFCC，失去稳定作用。此外，在手术中我们避免使骨隧道位置与尺骨茎突基底部位距离太近，并采用不同直径空心钻逐步扩大骨隧道，从而避免尺骨茎突的医源性骨折。

Nakamura等[10]的研究发现，对于受伤时间大于7个月的慢性损伤患者，采用关节镜辅助修复TFCC小凹处撕裂的临床效果并不理想，认为受伤时间超过7个月，则TFCC撕裂处的愈合能力下降，这可能造成治疗效果不佳。然而，Shinohara等[24]的研究则显示关节镜辅助修补尺骨小凹撕裂的临床结果良好。该研究的入选标准是创伤性TFCC小凹撕裂，且没有尺腕撞击症表现，研究中包括受伤时间超过7个月的病例；结果患者术后改良Mayo腕关节功能评分7例为优，3例为良，1例为一般。

我们将慢性TFCC损伤患者也纳入了本次研究。研究结果显示，术后患者的功能获得明显改善，其治疗效果与采用切开修复和其他经尺骨小凹TFCC修复的治疗效果接近[8，23，25]。我们认为，在术中彻底清理隐窝处瘢痕组织，使TFCC撕裂部位的创面新鲜化，以及在建立骨隧道时增加创面新鲜渗血均会改善慢性TFCC损伤部位的愈合能力。根据Nakamura等[10]的研究，采用开放性手术修复TFCC时，通过彻底新鲜化TFCC的止点，使急性、亚急性和慢性损伤的患者均可获得优异的临床效果。Iwasaki等[2]早期的研究也表明，创建骨隧道可以增加松质骨出血，提高TFCC瘢痕残端的愈合潜力。

本研究中骨隧道开口位置在尺骨茎突基底近端，在尺骨茎突尖近端约1.5 cm处，该处是尺骨头转向尺骨干的交界部位。对于钻孔直径为3.5 mm的骨隧道，该部位尺骨有足够空间。同时，我们避免在紧贴尺骨基底的位置开口，操作时先用小号空心钻，再换成3.5 mm空心钻，这样处理可以减少医源性骨折的风险。所有患者手术中无尺骨茎突骨折并发症发生。

本研究中，我们对无尺腕撞击症的TFCC损伤患者行关节镜辅助下经尺骨小凹修复TFCC。近期，对合并尺腕撞击症、Atzei-EWAS 2型或3型的TFCC损伤患者我们也作了经尺骨小凹修复手术。手术中先完成尺骨短缩，然后用相同技术修复TFCC深层组织。但因为未完成这些患者的长期随访，且尺骨短缩处理也会影响DRUJ稳定性，故这些病例未纳入本研究。

总之，腕关节镜下经骨隧道修复TFCC急性或慢性撕裂，能有效减轻患者疼痛，重建DRUJ稳定性，患者术后可获得满意的治疗效果，值得临床推广。