产妇羊水引起的肺栓塞心电图一例

李鹏 张京华

患者，女，28岁。因“停经39周，下腹不规律疼痛3+小时，阴道流液30 min”入院。产妇宫口开全上产床，突然四肢抽搐，口吐白沫，嘴唇发绀，呼之不应。急测血压92/57 mmhg，心电监护示：快速性心律失常，血氧饱和度72%，考虑羊水栓塞(AFE)。给予高流量面罩吸氧，地塞米松40 mg 、罂粟碱90 mg、阿托品1 mg分别静脉推注(简称静推)、7 min后新生儿娩出，产妇突然呼吸心跳骤停，测血压为0，心电监护示心室颤动。立即给予胸外心脏按压，200 J双相电除颤，开通两条静脉通道，肾上腺素1 mg、地塞米松40 mg静推，给予气管插管，呼吸气囊辅助呼吸，持续胸外按压，肾上腺素1 mg静推。14 min后心电监护示：心动过速，心率145次/分，血氧饱和度50%，血压70/30 mmHg。急查心电图示：室上性心动过速；部分QRS波宽大畸形；ST-T改变 (图1)。请心内科会诊，考虑AFE、肺栓塞(PTE)诊断。立即给予肝素4 000 U静推，1 000 U/h持续静脉泵入，每4 h检测APTT,调整泵入剂量。充分论证溶栓利弊，并与家属沟通，未行溶栓治疗。行静脉切开后，给予去甲肾上腺素1 mg静推，去甲肾上腺素2 mg入生理盐水50 ml静脉泵入，氢化考的松500 mg入500 ml生理盐水静脉滴注。化验检查：肌钙蛋白I 21.38 ng/ml、D-Dimer>20.0 mg/l、N-端脑利纳钛前体2633 pg/ml、谷草转氨酶492.3 U/L、乳酸脱氢酶1379.8 U/L、肌酸激酶1137.6 U/L、肌酸激酶同工酶221.6 U/L、二氧化碳结合率6.1 mmol/L。经复苏后因子宫收缩乏力、持续出血不止，建议行全子宫切除术并继续给予抗凝治疗，家属同意后，手术切除子宫，术后转重症医学科继续治疗，心电图复查示窦性心律，ST-T改变(图2)。

病人转入重症监护室后第3天完善肺血管CTA检查提示：右肺下肺动脉部分分支见造影剂充盈缺损，左肺动脉主干及其分支造影剂充盈良好，未见明显造影剂充盈缺损区(图3)。

窦性心动过速，QⅢTⅢ、V1～V4导联T波倒置，V3～V6导联ST下移0.05 mm图2 术后重症监护室心电图

右肺下肺动脉部分分支见造影剂充盈缺损，左肺动脉主干及其分支造影剂充盈良好，未见明显造影剂充盈缺损区图3 肺血管CTA检查

考虑前期抗凝处理使部分血栓减少。至此，病人AFE、PTE诊断明确。患者病因和诱因明确，积极抗凝治疗3个月后复查，血栓可消失，预后良好。

讨论AFE一直是分娩和产后最初几小时产妇致死原因，并且是产科一个致命的、不可预防的急症。通常羊水并不能进入母体血液循环。当羊水和母体血液循环之间的屏障受损时，可能在压力梯度的作用下，羊水通过子宫颈内静脉、胎盘附着部位或子宫创伤部位而进入母体静脉系统，引起 AFE。产妇最初表现为呼吸窘迫、紫绀，随后立即出现低血压、肺水肿、休克 和神经症状，有些人以凝血功能障碍为首发症状。 一般认为羊水中的微栓子诱发花生四烯酸代谢产物的释放，导致血管痉挛、肺动脉高压、支气管痉挛狭窄及重度紫绀等呼吸系统反应的发生。

PTE是由内源与外源性栓子堵塞肺动脉及其分支动脉，同时并发广泛肺小动脉痉挛，使肺循环受阻，肺动脉压急剧升高引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。

因此AFE与PTE的临床和病理生理是一致的，其心电图改变也是一致的。

典型PTE心电图图形：所有PTE心电图改变的共同特点相似：①心律失常；②非特异性ST、T改变，右胸前导联T波倒置；③QRS波电轴右偏、左偏及其他电轴改变；④SⅠQⅢTⅢ或SⅠQⅢ或QⅢTⅢ；⑤右束支传导阻滞；⑥其他；⑦也有约10%～25%的急性PTE心电图可以完全正常[1]。有些患者往往改变轻微，不够典型，如不“留心”，就可能忽略。比如:见不到典型的SⅠQⅢTⅢ型，或是仅有QⅢTⅢ型,而无SⅠ加深，或仅轻微加深，一般在2 mm左右，不一定大于R波，并随病情变化而变浅或加深；又如无典型的右束支传导阻滞，仅有V1导联的S波上升支或下降支挫折、粗钝，或出现在V3R-V5R的某个导联上(检查时需加做右胸导联)。故刻意要求典型改变才考虑AFE的可能，势必易于误诊、漏诊。

不典型PTE心电图不易与急性ST段抬高或非抬高的心肌梗死图形、宽QRS心动过速心律失常鉴别。此图为室上性心动过速，逆行P波与QRS波融合，导致ST段上行或下行漂移；又因PTE导致的急性严重的右室负荷增加，导致急性右室扩张和右心功能严重不良，室间隔左移，左室充盈不足，心搏量下降，冠状动脉灌注减少，引发心肌缺血，心电向量改变，心电图出现Q波、ST-T的改变，类似ST段抬高或非抬高的心肌梗死图形；逆行P波与QRS波融合导致ST段漂移、S波增宽， QRS波类畸形改变，类似宽QRS波心动过速性心律失常，注意与室性心动过速、室上性心动过速合并差异性传导或束支传导阻滞及心房颤动合并预激等鉴别。

提高PTE的诊断意识，注意寻找PTE发生的诱因，注意检查颈静脉充盈，询问和检查深静脉血栓的病史和体征，动态观察、比较心电图变化，结合心脏彩超、肺血管CTA、血气分析等综合分析。本例病人的病史、心电图特点、治疗前后的动态演变以及肺血管CTA结果,足以明确诊断PTE、AFE。