老年肿瘤患者低钠血症的治疗及护理体会

赵巍

【摘要】 目的 分析老年肿瘤患者低钠血症的治疗及护理方法。方法 24例老年肿瘤低钠血症患者， 分析低钠原因后制定个体化补液方案并重视饮食调节。治疗10 d后， 观察患者的治疗效果、血钠恢复时间， 对比患者治疗前后血钠水平。结果 24例患者中3例患者血钠水平未达到正常范围， 但均>130 mmol/L， 患者治疗有效率为87.5%。其余21例患者血钠恢复时间（血钠>135 mmol/L）为（6.7±2.2）d。治疗后， 患者血钠水平（137.2±2.4）mmol/L高于治疗前的（128.2±3.4）mmol/L， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 通过对老年肿瘤低钠血症患者给予个体化补液及护理， 能尽快纠正血清离子紊乱、促进患者恢复、降低死亡率。

【关键词】 低钠血症;肿瘤;护理;静脉补液

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.31.008

Experience in treatment and nursing of hyponatremia in elderly patients with tumor   ZHAO Wei. General Medicine Department， Shenyang Emergency Center ， Shenyang 110006， China

【Abstract】 Objective   To analyze the methods in treatment and nursing of hyponatremia in elderly patients with tumor. Methods   There were 24 elderly tumors patients with hyponatremia， and their causes of hyponatremia were analyzed. Individualized rehydration regimen was formulated and dietary regulation was emphasized. After 10 d of treatment， the therapeutic effect and recovery time of serum sodium were observed， and the serum sodium levels of patients before and after treatment were compared. Results   Among the 24 patients， the serum sodium level of 3 patients did not reach the normal range， but all of them were > 130 mmol/L， and the effective rate of treatment was 87.5%. The recovery time of serum sodium （serum sodium > 135 mmol/L） in the remaining 21 patients was （6.7±2.2） d. After treatment， the serum sodium （137.2±2.4） mmol/L was higher than （128.2±3.4） mmol/L before treatment， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion   Individualized rehydration and nursing for elderly tumor patients with hyponatremia can correct serum ion disorder， promote recovery and reduce mortality as soon as possible.

【Key words】 Hyponatremia; Tumor; Nursing; Intravenous rehydration

在患有慢性消耗性疾病的老年患者當中， 常伴有电解质紊乱， 其中恶性肿瘤患者尤为多见。据报道晚期肿瘤患者电解质紊乱的发生率为46.25%[1， 2]， 常见于肺癌、消化道肿瘤、中枢神经系统肿瘤等。肿瘤患者在接受手术、放化疗后， 因全身状况较差、反应较重、饮食较差， 更易引起电解质紊乱， 对其治疗和预后有很大影响， 有的甚至危及生命。而低钠血症在电解质紊乱中最为常见且难于迅速纠正， 因此对低钠血症充分认识、积极治疗和护理十分重要。现对本科收治的24例老年肿瘤低钠血症患者进行分析， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2017年1月～2019年1月本科收治的24例老年肿瘤低钠血症患者作为研究对象， 患者入院时血钠浓度<135 mmol/L， 中、重度低钠血症（﹤130 mmol/L）患者14例;男15例， 女9例;年龄57～94岁， 平均年龄（73.7±9.8）岁;其中肺癌19例、食管癌5例。本试验经医院伦理委员会审批同意。

1. 2 治疗及护理方法 常规输注等渗盐水即0.9% NaCl 500～1000 ml/d（4.5～9.0 g钠盐）， 滴速控制在20～30滴/min。对于伴有心功能不全及肝硬化的患者[3]， 减少液体输入， 增加经口钠盐摄入量， 可口服托伐普坦15 mg/d治疗。

食管癌患者可因频繁呕吐使消化液丢失而发生低钠血症， 可留置营养管， 鼻饲高热量、高蛋白饮食， 注意避免腹泻。除经静脉补液外， 改变饮食习惯、增加钠盐摄入亦十分必要， 可摄入含钠量较高的水果如木瓜、哈密瓜、西红柿、香蕉以及含钠丰富的蔬菜类如菠菜、芹菜、胡萝卜等。另外低钠血症常伴有低钾血症， 补钠的同时亦应注意补钾。

患者經分析低钠原因并制定补液计划， 每日晨起查血离子， 根据结果回报修改补液方案。

1. 3 水钠补液的一般原则及注意事项 总目标是补充日常需要量， 补足液体损耗量（胸腹腔积液、消化液的流失）， 纠正电解质紊乱。精确记录每日出入水量可以帮助医生调整补液量及补液种类。适时监测血清离子， 将异常报告通知医生以调整补液方案。除急症外， 补钠速度宁慢勿快， 24 h血钠升高值在5～7 mmol/L， 还应密切观察患者的神经状况， 过度纠正水钠失衡可引起脑桥中央髓鞘溶解， 常发生于24 h内血钠升高值>12 mmol/L。过量补充5%葡萄糖要予以注意， 因其可导致稀释性低钠血症， 尤其是对于外科术后患者， 手术本身可促进抗利尿激素（ADH）释放增加， 更易于加重低钠血症[4]。对于心功能不全患者补液应监测中心静脉压、血压及脉搏， 必要时给予强心药物。

1. 4 观察指标 观察患者的治疗效果、血钠恢复时间， 对比患者治疗前后血钠水平。观察终点为治疗日第10天。

1. 5 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

24例患者中3例患者血钠水平未达到正常范围， 但均>130 mmol/L， 患者治疗有效率为87.5%。其余21例患者血钠恢复时间（血钠﹥135 mmol/L）为（6.7±2.2）d。治疗后， 患者血钠水平（137.2±2.4）mmol/L高于治疗前的（128.2±3.4）mmol/L， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨论

低钠血症在老年肿瘤患者中往往比较难纠正， 因其过程慢， 患者临床症状不明显， 加之患者本身状态不佳更容易被原有症状掩盖。肿瘤细胞可产生ADH， 出现抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）， 这类患者ADH分泌不受机体调节自主释放， 可出现稀释性低钠血症， 因此肿瘤患者更易出现低钠血症。资料显示， 1%～2%的恶性肿瘤患者会发生SIADH[5]， 在肺癌中比例更高， 其引起的低钠血症可增加患者的死亡率， 已成为近年来的研究热点。

另外， 针对肿瘤的相关治疗可加重低钠血症， 某些化疗药物如长春碱类、铂类及衍生物、氨甲喋呤等可刺激精氨酸加压素的分泌而导致SIADH， 另外还可直接损伤肾小管上皮细胞干扰钠的重吸收， 引起低钠血症。肿瘤细胞受到化疗药物作用溶解， 可释放大量ADH而引起SIADH[6-9]。而且， 晚期肺癌患者常合并胸腔积液， 部分患者长期口服利尿剂缓解水肿， 这些因素均加重了低钠血症。在临床上这些因素常常被忽视， 单纯认为饮食因素导致血钠下降， 使患者血钠得不到尽快纠正。相反， 也有一些补钠不当的方法适得其反。

对于低钠血症患者， 常规输注等渗盐水即可补充每日需要量。对于重度低钠血症（血清钠<120 mmol/L）患者， 尤其是出现严重神经症状如神志不清、肌痉挛性抽搐时， 需补充3% NaCl 200 ml以快速提高血钠水平减轻脑水肿。然而血钠快速升高可能弊大于利， 会造成神经细胞脱髓鞘溶解坏死， 增加病死率[10-15]。关于使用高渗盐水提高血钠水平改善神经症状的研究证据十分有限[8]。在输注高渗盐水时应及时监测血钠水平， 当血钠升至>125 mmol/L时应缓慢输入并继续监测， 首次24 h血钠浓度升高<12 mmol/L[16-19]。在补液过程中观察患者的意识状态， 监测瞳孔变化， 观察患者应答能力， 有无呕吐、剧烈头痛、烦躁不安等症状。作者亲历了3例重度低钠血症患者在补充高渗盐水后短期死亡， 所使用的剂量均是按照外科学补液方法计算。另外有1例大量腹水放水后当晚死亡， 其原因可能是血钠平衡迅速改变所致。基于以上经验， 本组病例均未使用高渗盐水， 补钠过程滴速控制在20～30滴/min， 补钠量≤1000 ml/d， 在治疗期内患者均无死亡。对于顽固性低钠血症患者， 作者建议不宜急于完全纠正， 使其细胞外液内环境缓慢改变较为安全。另外肿瘤患者常伴有胸、腹腔积液， 口服利尿剂虽可减轻水肿症状， 但使血钠进一步丢失， 治疗上应遵循出入水量平衡的原则， 每日记录尿量， 限制入液量， 维持血钠稳定。因此在临床工作中， 对老年肿瘤低钠血症患者要充分认识， 详细记录患者每日出入水量及进食量， 及时监测血清离子， 确定离子紊乱类型， 评估患者心脏及肾脏功能， 尽可能为患者制定进食种类并鼓励进食， 与医生共同制定补液方案。正确合理的补液方法能尽快纠正离子紊乱、促进患者恢复以降低死亡率[9]。

综上所述， 通过对老年肿瘤低钠血症患者给予个体化补液及护理， 能尽快纠正血清离子紊乱、促进患者恢复、降低死亡率。

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[收稿日期：2019-05-09]