特殊的双胎贫血-红细胞增多序列症1例并文献复习

刘 玭 魏 聪 张小芳 郑君文 何秉燕 赵东赤

发生双胎输血的重要条件是双胎胎盘间有共同的血管床，单绒毛膜双胎妊娠的胎盘几乎均存在这种血管吻合，双胎之间可互相交换血液，一旦这些吻合支发生异常就会引起一系列的并发症，其中最常见的为双胎输血综合征（twin-twin transfusion syndrome，TTTS），它是一种慢性胎胎输血综合征，在单绒毛膜双胎中的发生率约为9%［1］，最主要的特征为双胎之间存在明显的羊水过多及过少的情况，受血儿羊水过多（羊水最大垂直暗区≥8 cm），供血儿羊水过少（羊水最大垂直暗区≤2 cm），同时双胎的体重可相差15%～20%，血红蛋白水平相差大于50 g/L。

在临床工作中，单绒毛膜双胎儿有时并不存在羊水及体重的差异，仅表现为血红蛋白的差异。针对此类情况，2007年，Lopriore等提出一个新的定义：双胎贫血-红细胞增多序列症（twin anemia-polycythemia sequence，TAPS）［2］，TAPS是一种特殊类型的慢性胎胎输血，指单绒毛膜双胎间存在明显的血红蛋白差异而不具备羊水显著差异。2013年12月我院收治一例TAPS患儿，临床资料报道如下。

1 临床资料

1.1产妇情况 23岁，自然妊娠，孕3产0，流产2次，非近亲结婚，无遗传性疾病史，产前检查未见明显异常，提示双绒毛膜双羊膜囊妊娠，此次因“停经33+5周，阴道流液4 h余”入院，合并“妊高症，重度子痫前期，前置胎盘，胎膜早破及血小板减少”，产前胎儿超声结果如表1。产时术中可见双胎胎盘存在血管融合。

表1 孕29+5周超声检查

1.2新生儿情况 双胎，均为女性，血型均为O型Rh阳性。大女：出生体重（1.85 kg），脐带绕颈（无），羊水（清亮），Apgar评分（5'-3'），全身皮肤苍白，BP 40/22 mmHg。小女：出生体重（2.05 kg），脐带绕颈（无），羊水（清亮），Apgar评分（7'-7'），全身皮肤暗红，BP 70/45 mmHg。

1.3诊疗经过 大女（供血儿，资料见表2）：入院后全身皮肤苍白，面罩给氧下SPO230%左右，立即给予气管插管，呼吸机SIMV模式辅助通气，SPO2仍不能维持90%以上，急查血常规提示血红蛋白41.4 g/L，立即给予浓缩红细胞纠正贫血，并撤呼吸机给予NCPAP辅助通气，因其母合并血小板减少，患儿生后血小板为95 g/L，给予丙球支持治疗，症状逐渐好转，于第9 d撤除NCPAP，未给予氧疗。第16 d检测肝功能提示直接胆红素数值及占总胆红素比例均增高，给予熊去氧胆酸利胆。第21 d因血红蛋白低（91.7 g/L），再次给予浓缩红细胞输注。查心脏彩超示室间隔缺损（肌部，2 mm），肝脾B超未见明显异常，头颅MRI未见明显异常，听力筛查两侧均通过。住院26 d治愈出院。5个半月时随访复查心脏彩超示心脏形态、结构及瓣膜活动未见明显异常（卵圆孔未闭）。6个月时生长发育检测提示智力及体格发育均正常。

小女（受血儿，资料见表3）：入院后全身皮肤暗红，散在针尖大小出血点，血液高粘滞状态明显，给予呼吸机辅助呼吸，并换血治疗（约30 m l）。因血小板低，合并肺出血、胃肠道出血，给予血浆及丙球等治疗，入院第7 d撤呼吸机，换NCPAP辅助呼吸，并于4 d后停用。因合并严重黄疸，总胆红素及直接胆红素均增高，给予白蛋白及熊去氧胆酸治疗。心脏彩超示卵圆孔未闭；肝胆B超未见明显异常；听力筛查无异常；头颅MRI示双侧脑室旁异常信号，考虑缺血缺氧性脑病伴少量出血，遂给予神经节苷脂营养脑细胞。出院时（33 d）总胆红素及直接胆红素仍高，带药（熊去氧胆酸）出院。随访至7个月时总胆红素及直接胆红素均降至正常（图1），肝功能直至10个月大时基本恢复正常。肝脾B超无异常。6个月时生长发育检测提示智力及体格发育均正常。

表2 供血儿部分辅助检查

表3 受血儿部分辅助检查

图1 受血儿胆红素监测

2 讨论

目前TAPS在我国的报道非常少，这与我们对该病的认识不够有关。TAPS的自然发生率为1.6%～5.0%［1，3］，在激光术后的新生儿中发生率为 2% ～13%［4，5］。

诊断TAPS的前提条件为产前超声检查双胎间未见明显的羊水量异常［6］。产前及产后检查均可诊断，产前诊断主要依靠超声下监测大脑中动脉收缩期峰值速度（MCA-PSV），超声下供血儿可见MCA-PSV增加（提示贫血），而受血儿可见该值减少（提示红细胞增多）。Slaghekke［7］提出满足“供血儿大于 1.5中位数的倍数（MoM），受血儿小于1.0MoM”这一标准则可诊断。产后诊断：必要条件为胎胎间血红蛋白差异大于80 g/L，以下条件至少满足一项：①网织红细胞计数比值＞1.7；②胎盘中只有小的血管吻合（直径＜1 mm）。

该病例为一特殊情况，虽然双胎为双绒毛膜双羊膜囊，但术中可见双胎胎盘存在血管融合，说明存在异常血管吻合。产前B超提示双胎间羊水量未见明显差异，生后血红蛋白相差约200 g/L。因入院时对该病意识不足，未完善网织红细胞比值及胎盘血管吻合情况。但出生前1个月产科B超示B胎儿脐动脉S/D值偏高，提示缺氧，A胎儿未见异常，推测B胎儿宫内即合并慢性缺血缺氧。

TAPS的严重程度主要与出生时血液学情况相关。受血儿因红细胞增多、高粘滞血症可导致血小板减少［8］，血小板计数与出生时血红蛋白数呈负相关。同时该类患儿因红细胞大量破坏，肝功能合并受损，后期可出现淤胆；而供血儿因生后明显贫血常需输血治疗。该病例中贫血儿在输注浓缩红细胞后呼吸、循环及消化等功能均迅速恢复。后期合并淤胆考虑与长期静脉营养相关，且直接胆红素数值增高幅度不大（最高值69.7μmol/L），给予口服熊去氧胆酸2个月大时黄疸降至正常；受血儿相对病情危重，因母亲合并血小板减少，红细胞增多-高粘滞血症进一步使血小板数目降低，给予血浆、丙球及地塞米松治疗，第13日血小板方恢复正常。同时该患儿因合并肺出血、血液淤滞，需呼吸机辅助呼吸治疗。大量血红蛋白在体内代谢后引起黄疸，以直接胆红素增主为主，并导致肝功能明显受损，给予熊去氧胆酸治疗，最终肝功能（10个月）及胆红素（7个月）均降至正常。说明该情况所致肝功能受损及黄疸可恢复正常，不会引起持久及继发病变。

TAPS供血儿因长期贫血，可继发引起心脏扩大、心脏杂音。受血儿因长期血液淤滞继发心衰。Herberg等［9］报道：严重的 TTTS所致围产期心脏疾病的患儿，给予宫内激光凝固治疗（LC）后，随访至10岁，绝大多数的存活儿（无论供血儿还是受血儿）心脏功能均正常。提示在临床中若遇到宫内合并明显心脏异常的患儿，应给予LC术以提高生存质量。该例中产前B超未提示明显心脏异常。生后受血儿心脏未见明显异常，供血儿合并室缺，随访于5个半月时恢复正常。

与同胎龄的单胎盘双胎儿相比，TAPS患儿的病死率与患病率无统计学差别，严重的神经系统后遗症也无统计学差别［10］。该病例中，供血儿头颅MRI未见明显异常；受血儿因出现严重的血小板减少，头颅MRI检查提示双侧脑室少量出血，后期生长发育检测（6个月大时）未见明显异常，神经系统后遗症与文献报道一致。

双胎妊娠风险大，围产期单绒毛膜双胎儿除常规检查外，应进行MCA-PSV检测排除TAPS。双绒毛膜双胎儿不应绝对排除TTTS及TAPS的发生，应警惕双胎胎盘血管吻合等特殊情况。宫内发现明显心脏异常可行LC术提高生存质量。产后对怀疑TAPS患儿应常规检测网织红细胞比值，有条件者可行胎盘血管吻合。供血儿视病情给予浓缩红细胞治疗，受血儿视病情换血治疗，后期合并黄疸及肝功能异常，给予相应治疗后一般可恢复正常。受血儿在治疗过程中需高度警惕红细胞增多-血液高粘滞状态所致血小板减少等情况，特别是继发肺出血等紧急情况需积极给予呼吸辅助治疗。TAPS病例报道较少，发病机制及长期预后尚不明确，需进一步研究。