超声引导下神经阻滞联合喉罩全麻在高龄髋部手术中的应用

赵勇辉 彭 辉 张国庆

老年人机体内钙流失极为严重，易引起骨质疏松，骨折发生多。随着人口老龄化的加剧，接受骨科手术治疗的高龄患者越来越多，其中髋部骨折包括股骨转子间骨折和股骨颈骨折，是高龄人群最易发生的脆性骨折。但高龄患者常伴有呼吸系统疾病、糖尿病、冠心病等合并症，各脏器功能发生不同程度衰退，故耐受力较差，增加了手术难度，麻醉风险相对更高［1，2］。因此，在高龄髋部手术中选择适宜的麻醉方式尤为重要。超声引导下神经阻滞具有可视化、定位精准、操作成功率高、并发症少等优势，为临床常用麻醉手段［3］。本研究选择在我院行单侧髋部手术治疗的部分高龄患者为研究对象，旨在探讨超声引导下神经阻滞联合喉罩全麻在高龄髋部手术中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1基本资料 随机选取2016年3月～2018年2月在我院行单侧髋部手术的高龄患者84例为研究对象，本研究经我院伦理委员会审核批准。纳入标准：签署知情同意书；无严重视力、听力障碍；年龄≥75岁。排除标准：罗哌卡因过敏史、阻滞部位皮肤感染、认知功能障碍、下肢神经损伤史、外周神经疾病、长期服用阿片类药物者。将84例患者分为对照组和观察组各42例。对照组：男20例，女22例；年龄75～85（80.26±1.21）岁；体重 50～89（64.68±7.42）kg；ASAⅠ、Ⅱ、Ⅲ级分别为11、19、12例；合并冠心病14例，轻中度高血压29例，轻中度阻塞性通气障碍23例，心律失常25例。观察组：男18例，女24例；年龄76～84（80.28±1.17）岁；体重 51～89（64.71±7.37）kg；ASAⅠ、Ⅱ、Ⅲ级分别为 10、18、14例；合并冠心病 16例，轻中度高血压28例，轻中度阻塞性通气障碍24例，心律失常23例。两组基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

1.2方法 对照组行喉罩全麻，观察组行超声引导下神经阻滞联合喉罩全麻。两组术前禁饮4 h，禁食6～8 h，均实施静脉留置针确保液体通畅，常规监测MAP、心电图（ECG）、呼气末二氧化碳分压（ETCO2）、HR、SpO2和气道压。两组均给予2 mg/kg的丙泊酚、0.15 mg/kg的阿曲库胺和3～5μg/kg的舒芬太尼实施快速诱导，按患者体重置入适宜大小的喉罩，置管后接麻醉机控制呼吸。观察组联合实施B超引导下坐骨神经和股神经阻滞，回抽无血，按0.5～1 ml/kg、0.4%的罗帕卡因注入。术中两组静脉泵注瑞芬太尼0.05～0.25μg/（kg·min）、丙泊酚 1～3 mg/（kg·h），并吸入2%氟醚维持麻醉。麻醉药物于手术结束前5 min停用，待两组麻醉清醒后，恢复正常的自主呼吸功能时，将喉罩拔除。

1.3观察指标 记录两组拔管、苏醒、下床活动及出院时间。记录两组麻醉前（T0）、切皮时（T1）、拔喉罩时（T2）的 HR、MAP、SpO2。以视觉模拟评分法（VAS）评估两组术后2、8、24 h疼痛程度，分值为0～10分，分值越高则疼痛程度越严重。记录两组术后不良反应发生情况，包括恶心呕吐、呛咳、躁动等。

1.4统计学方法 使用SPSS 21.0统计软件分析数据；以n（%）表示计数资料，采用 χ2检验；以±s表示计量资料，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1术后各时间指标比较 观察组拔管、苏醒、下床活动及出院时间均低于对照组，差异有极显著性统计学意义（P＜0.01）。见表1。

2.2HR、MAP、SpO2比较 T0时点 HR、MAP、SpO2水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。与T0时点比较，对照组T1、T2时MAP升高，HR明显增快，差异有统计学意义（P＜0.05）；T1、T2时点对照组MAP、HR均高于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05）。T1、T2时的两组SpO2水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 两组术后各时间指标比较/±s

表1 两组术后各时间指标比较/±s

组别 拔管（min） 苏醒（min） 下床活动（d） 出院（d）对照组（n=42）12.64±3.32 30.05±7.18 6.09±1.47 7.42±1.18观察组（n=42） 9.98±2.28 20.52±5.48 4.22±0.98 5.79±3.11 t 4.280 6.838 6.860 3.176 P 0.000 0.000 0.000 0.002

表2 两组不同时点HR、MAP、SpO2水平比较/±s

表2 两组不同时点HR、MAP、SpO2水平比较/±s

与T0比较，#P＜0.05

MAP（mmHg ）组别HR（次/min）SpO2（%）T0 T1 T2T0 T1 T2T0 T1 T2对照组（n=42） 76.11±9.46 105.18±10.55#112.84±10.76#71.81±6.80 98.27±11.19#112.08±11.31#97.18±1.48 97.53±1.29 98.32±1.32观察组（n=42） 75.56±9.28 78.23±11.08 93.31±11.49#70.21±6.48 72.31±8.82 88.65±8.20#98.29±1.22 98.01±1.19 97.83±1.10 t 0.269 11.416 8.040 1.104 11.808 10.869 3.751 1.773 1.848 P 0.789 0.000 0.000 0.273 0.000 0.000 0.000 0.080 0.068

2.3术后疼痛程度比较 观察组术后2、8、24 h VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组VAS评分比较/±s）分

表3 两组VAS评分比较/±s）分

组别 术后2 h 术后8 h 术后24 h对照组（n=42）1.98±0.41 3.21±0.51 3.09±0.98观察组（n=42）0.61±0.18 1.39±0.47 1.68±0.80 t 19.828 17.007 7.223 P 0.000 0.000 0.000

2.4不良反应比较 观察组术后出现恶心呕吐1例、呛咳3例、躁动2例，不良反应发生率为14.29%（6/42）；对照组术后出现恶心呕吐5例、呛咳7例、躁动3例，不良反应发生率为35.71%（15/42），观察组不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.143，P=0.023）。

3 讨论

髋关节手术在老年人中较为常见。因老年患者常合并多种全身性慢性疾病，如心肺功能不全等，生理功能严重降低，麻醉方式的选择将直接对围术期安全及预后造成影响［4，5］。全麻并未将术区痛温觉传入神经阻断，伤害性刺激（手术应激等）仍可向中枢传递，影响血流动力学，术后可能会造成呼吸功能恢复缓慢、延迟拔管等情况，而引起深静脉血栓、肺部感染等并发症，影响患者的预后［6］。

喉罩全麻无需插入气管，无需通过声门或暴露声门，无气管与喉头的机械性刺激，具有操作简单、快捷、插入容易、对血流动力学影响小等优势［7，8］。喉罩集气管插管与面罩的优点于一体，可有效维持术中呼吸道通畅，使舌后坠发生风险降低，利于人工辅助呼吸。

神经阻滞可暂时造成神经支配区域感觉运动功能丧失，阻滞伤害性刺激的上传，血流动力学稳定、术后镇痛完善、对生理影响小、术后恢复迅速，被广泛应用于临床［9，10］。但其也存在阻滞不全的缺点，而联合喉罩全麻可有效避免。

与传统的解剖定位相比，超声定位技术从定位神经转为对神经所在间隙实施定位，穿刺点远离血管与神经，指导定位准确，尤其是针对神经定位困难者，可作为较好的替代选择，可使神经阻滞穿刺的安全性与成功率进一步提高。此外，超声引导下神经阻滞可清晰看到麻醉药的扩散范围和神经位置，阻滞后起效时间明显缩短，优化阻滞效果，使其持续时间延长，并能减少麻醉药物的使用量，提高麻醉安全性。本研究中观察组拔管、苏醒、下床活动、出院、不同时间点VAS评分，术后MAP、HR水平以及不良反应发生率均低于对照组，提示联合超声引导下神经阻滞较单纯喉罩全麻效果更佳。

综上所述，超声引导下神经阻滞联合喉罩全麻应用于高龄髋部手术，可有效减轻术后疼痛，循环系统稳定，缩短术后苏醒时间，不良反应小，促进患者康复。