锁定钢板与髓内钉内固定对Neer3部分肱骨近端骨折的疗效比较

赵会晓

肱骨近端骨折属于临床上较为常见的骨科疾病之一，多见粉碎性压缩骨折，且绝大部分患者伴有肩袖撕裂以及肩关节脱位等一系列损伤［1］。对于稳定肱骨近端骨折，临床上可通过药物保守治疗痊愈，然而仍有20%属于不稳定骨折，针对该类患者则需采用手术治疗。Neer3部分肱骨近端骨折则属于不稳定骨折类型之一，迄今为止临床上尚无统一标准的手术治疗方式［2］。因此，寻找一种安全有效的手术治疗方式显得尤为重要，亦是改善患者预后的关键。目前，临床中主要采用锁钢板内固定治疗Neer3部分肱骨近端骨折；亦有研究学者认为，采用锁髓内钉内固定治疗同样具有显著疗效［3］。鉴于此，本研究通过比较锁定钢板与髓内钉内固定对Neer3部分肱骨近端骨折疗效及预后的影响，旨在为临床Neer3部分肱骨近端骨折提供一种更为安全、有效的手术治疗方案。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年2月～2018年2月我院收治的86例Neer3部分肱骨近端骨折患者，将其随机分成A、B两组（各43例）。

A组：男24例，女19例；年龄33～74（58.62±4.32）岁；受伤原因：高处坠落伤11例，摔伤20例，车祸伤9例，其他3例；受伤至入院就诊时间1～5（3.07±0.55）d。

B组：男25例，女18例，年龄32～74（58.77±4.36）岁；受伤原因：高处坠落伤10例，摔伤20例，车祸伤11例，其他2例；受伤至入院就诊时间1～7（3.11±0.58）d。

所有患者均经X线及CT检查确诊为Neer3部分肱骨近端骨折，无临床资料缺失。排除标准：①合并同侧上肢其他部位骨折或神经、脊髓损、肩袖损伤或病理性骨折者；②既往有肩关节长期疼痛史或存在交流沟通障碍、精神疾病者。所有患者知情同意，且经医院伦理委员会批准。两组一般资料比较无统计学差异（P＞0.05）。具有可比性。

1.2治疗方法 B组予以肱骨近端锁定钢板内固定治疗。手术采用全身麻醉，取沙滩椅卧位，垫枕垫高患侧。首先通过近端手术切口依次分离三角肌、胸大肌间隙，沿着内侧方向对头静脉予以牵开保护处理，并向外牵开三角肌。充分暴露肱骨近端，并于肱骨大小结节骨折块表面肩袖部位缝合丝线捆绑固定、牵拉复位骨折，采用克氏针予以固定。随后采用长度适中的肱骨近端锁定钢板顺着肱骨外侧插入，要求锁定钢板近端置于肱骨大结节下0.5 cm处、结节间沟外侧0.3 cm左右。分别选择钢板远端、近端植入螺钉，采用丝线将肱骨大小结节缝合并固定在钢板上。

A组则采用肱骨近端锁髓内钉内固定治疗：术前处理方式和B组相同；选择有限胸三角肌入路，采用钝性分离直至肱骨近端，暴露肱骨近端后采用丝线对肱骨大小结节上的肩袖组织予以捆绑主处理，并于直

视条件下对肱骨近端骨折予以复位处理。选择肱骨大结节内侧以及肱二头肌肌腱长头后方以冈上肌肌腱作一长度约为2 cm的切口，采用丝线缝合切开的肩袖，并朝两侧牵拉保护，于切开的冈上肌切口内的肱骨头软骨面上定位，选择肱骨干正侧位的髓腔中心点作为透视进针点，待复位完成后置入导引针于肱骨髓腔内，并依次扩髓置入一定长度和直径的肱骨近端髓内钉，通过丝线全程缝合修复切开的肩袖组织。两组术后处理一致，即将患侧肢体悬吊固定6周，术后4周开始指导患者进行肩关节周围肌肉收缩锻炼以及被动功能锻炼，4周后以循序渐进的原则进行肩关节全方位主动功能锻炼和力量恢复训练，定期复查X线片直到骨折完全愈合为止。

1.3观察指标 比较两组的各项手术指标（手术时间、术中出血量、住院及骨折愈合时间）和术后6、12个月肩关节功能，以及术后并发症发生情况（感染、骨折延迟愈合、肩关节疼痛、脂肪液化等）。肩关节功能变化采用Neer及ASES评分，得分越高表示患者肩关节功能越佳［4］。

1.4统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行数据分析；计数资料以n（%）表示，行 χ2检验；计量资料以±s表示，行t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组各项手术指标比较 A组手术时间、术中出血量及住院时间均比B组低（P＜0.05）；骨折愈合时间比较无统计学差异（P＞0.05）。见表1。

2.2两组术后不同时点Neer、ASES评分比较 术后6个月A组Neer、ASES评分比B组高（均P＜0.05）；两组术后12个月Neer、ASES评分无统计学差异（均P＞0.05）。见表2。

2.3两组术后并发症发生情况比较 两组术后感染、骨折延迟愈合、肩关节疼痛、脂肪液化发生率比较无统计学差异（均P＞0.05）。见表3。

表1 两组各项手术指标水平对比x±s

表1 两组各项手术指标水平对比x±s

组别 n 手术时间（min） 术中出血量（ml） 住院时间（d） 骨折愈合时间（周）A组 43 73.16±10.95 80.12±13.75 6.18±2.08 9.17±2.91 B组 43 87.22±15.69 92.05±21.58 7.88±3.24 9.21±2.88 t 4.819 3.057 2.895 0.064 P 0.000 0.003 0.005 0.949

表2 两组术后不同时点Neer、ASES评分比较/（±s）分

表2 两组术后不同时点Neer、ASES评分比较/（±s）分

组别 n 术后Neer评分6个月 12个月评分6个月 12术后ASES个月A组 43 78.08±3.64 83.55±3.06 82.01±4.18 86.42±3.58 B组 43 73.42±4.19 82.47±3.75 77.16±3.09 85.39±3.22 t 5.506 1.463 6.118 1.403 P 0.000 0.147 0.000 0.164

表3 两组术后并发症发生情况比较/n（%）

3 讨论

肱骨近端锁定钢板内固定的效果可靠，且效果比普通加压钢板更佳，但该治疗术式需较大的切口，加之术中需反复牵拉软组织，有较大的术后并发症发生风险［5］。而股骨近端髓内钉内固定切口相对较小，且术中操作对软组织影响较小，有利于降低术后并发症发生率，然而该治疗术式治疗后患者易出现肩关节疼痛等，不利于患者预后。

本研究结果显示，A手术时间、术中出血量及住院时间比B组低（P＜0.01或0.05），而骨折愈合时间比较差异不明显（P＞0.05），这表明锁定钢板与髓内钉内固定治疗Neer3部分肱骨近端骨折均有显著疗效，有利于促进患者骨折的愈合，然而肱骨近端髓内钉内固定对患者造成的创伤相对较小，且有效促进患者术后早日康复，缩短住院时间。分析原因，髓内钉主要是髓内固定，对患者骨折远端、近端的骨膜以及软组织均无需剥离处理，从而有利于骨折的早期愈合；同时，该治疗术式的切口相对较小，有效减少术中出血，缩短手术时间。此外，术后6个月Neer、ASES评分A组比B组高（均P＜0.05），而术后12个月Neer、ASES评分 A、B两组无统计学差异（均P＞0.05），这说明髓内钉内固定应用于Neer3部分肱骨近端骨折，在早期肩关节功能的改善方面具有更加明显的效果。究其原因，肱骨近端髓内钉内固定主要是按照肱骨大小结节以及肱骨头的解剖结构进行近端锁钉的位置以及方向，可通过交叉锁钉将肱骨大小结节与肱骨头固定在髓内钉主钉上，从而更加有利于控制骨折远端、近端的旋转移位［6］。另外，A组术后感染、骨折延迟愈合、肩关节疼痛、脂肪液化发生率与B组比较差异不显著（均P＞0.05）。这提示肱骨近端锁定钢板与髓内钉内固定治疗Neer3部分肱骨近端骨折，术后并发症发生风险均较低，具有较好的安全性。其中肱骨近端髓内钉内固定的固定方式是中轴线髓内固定，与锁钉钢板相比具有更稳定的生物学性能，且应力遮挡较小，可促进患者术后早期功能锻炼，从而有利于减少肩关节粘连等并发症［7，8］。而肱骨近端锁定钢板主要是采用传统胸三角肌入路，具有显露简便，有效避免对血管、神经造成损伤的优势，从而有利于降低术后并发症的发生风险。

综上所述，肱骨近端锁定钢板与髓内钉内固定治疗Neer3部分肱骨近端骨折患者均可获取满意的临床疗效，且术后并发症发生风险较低。然而，肱骨近端髓内钉内固定治疗对患者造成的创伤较小，且可促进患者术后肩关节功能的恢复。