病灶清除植骨联合外固定治疗腕关节结核的疗效分析

徐尚胜 秦世炳 范俊 霍永超 白生录 王春伟

结核病是由结核分枝杆菌感染引发的慢性传染性疾病，以肺部感染最为常见，骨关节结核约占肺外结核的10%，其中腕关节结核少见，如不及时治疗，病灶蔓延至周围关节囊、肌腱、筋膜等软组织，严重者可导致骨骼和关节面明显破坏[1]。腕关节结核患者腕关节功能明显减弱，存在不同程度的疼痛感，对工作及生活等均造成了严重不良影响[2]。腕关节病灶清除术是目前临床治疗腕关节结核的常用方法，但采用单一腕关节病灶清除术治疗，患者腕关节功能改善往往不明显，术后并发症较多，整体治疗效果较差，因此寻求一种安全、有效的治疗方法是当前临床亟待解决的问题。本研究收集2016年1月至2019年1月青海省第四人民医院和首都医科大学附属北京胸科医院收治的腕关节结核患者的临床资料，对实施常规腕关节病灶清除术治疗和实施病灶清除植骨联合外固定术治疗的效果进行比较和分析。

资料和方法

一、资料收集

1.研究对象：收集2016年1月至2019年1月青海省第四人民医院和首都医科大学附属北京胸科医院收治的腕关节结核患者的临床资料，其中采用常规腕关节病灶清除术治疗的患者17例，作为对照组；采用病灶清除植骨联合外固定术治疗的患者15例，作为观察组。

2.纳入和排除标准：纳入标准：(1)临床诊断为腕关节结核；(2)关节功能严重受损、活动疼痛明显加重；(3)年龄在18周岁以上；(4)依从性好，有明确手术指征；(5)自愿纳入本研究；(6)保守治疗无效，均满足手术治疗指征者。排除标准：(1)未开展研究前接受过治疗；(2)存在精神障碍；(3)不同意纳入本研究；(4)哺乳期、妊娠期女性；(5)存在手术禁忌证。

3.一般资料：观察组男10例，女5例；来源于青海省第四人民医院10例，首都医科大学附属北京胸科医院5例；年龄30～58岁，平均年龄(44.52±3.47)岁；病程6～22个月，平均病程(14.02±1.74)个月；结核分期为Ⅲ期、Ⅳ期例数分别为10例和5例。对照组男10例，女7例；来源于青海省第四人民医院11例，首都医科大学附属北京胸科医院4例；年龄32～57岁，平均年龄(44.49±3.41)岁；病程7～21个月，平均病程(14.08±1.69)个月；结核分期为Ⅲ期、Ⅳ期例数分别为11例和6例。两组患者性别(χ2=0.21，P=0.647)、来源医院(χ2=0.16，P=0.690)、年龄(t=0.02，P=0.981)、病程(t=0.10，P=0.922)、结核分期(t=0.01，P=0.907)的比较，差异均无统计学意义，具有可比性。

二、研究方法

研究对象术前均采用H-R-Z-E方案进行抗结核治疗2～4周，无不良反应，常规进行血液检查、生化检查、血尿便常规检查，体温控制在37.0～37.9 ℃，血红蛋白含量必须大于100 g/L。术前常规行患侧腕骨正侧位X线片或CT检查，进一步确定病灶范围及病变程度，行磁共振检查，明确脓肿范围。

对照组：协助患者采取仰卧位，在腕关节正中做一切口，详细观察腕关节内部具体情况，将关节腔中的脓肿、肉芽、腕关节表面病变组织、增生滑膜彻底去除，腕关节腔以碘伏进行反复冲洗，冲洗干净之后，放置引流管，缝合切口。术后予以抗感染等对症治疗，引流量在10 ml以内时即可将引流管拔除，术后选择可活动外固定支架，骨缺损严重的患者，可在外固定支架上增加适量泡沫，5～7 d后可酌情将泡沫去除，根据患者恢复情况，决定外固定支架去除时间。予以H-R-Z-E四联抗结核药物治疗，连续治疗16～18个月。其中强化期治疗方案为：异烟肼，体质量<50 kg者，0.3 g/次，3次/d，体质量≥50 kg者，0.4～0.5 g/次，3次/d；利福平，体质量<50 kg者，0.45 g/次，3次/d，体质量≥50 kg者，0.5 g/次，3次/d；乙胺丁醇，体质量<50 kg者，0.75 g/次，3次/d，体质量≥50 kg者，0.9～1.0 g/次，3次/d；吡嗪酰胺，体质量<50 kg者，0.5 g/次，3次/d，体质量≥50 kg者，0.7～0.8 g/次，3次/d；均为口服。治疗2个月后，对于痰培养转为阴性的患者，可转入巩固期进行治疗；如果痰培养结果仍旧为阳性，则继续进行1个月强化期治疗，治疗1个月后再次复查痰培养结果，根据患者痰培养结果是否转为阴性，决定治疗方案。巩固期治疗方案为：异烟肼，0.3 g/次，3次/d；利福平，0.45 g/次，3次/d。

观察组：协助患者采取仰卧位，在腕关节正中做一切口，详细观察腕关节内部具体情况，将关节腔中的脓肿、肉芽、腕关节表面病变组织、增生滑膜彻底去除，将关节部位修整成关节处屈曲、内翻位置。腕关节腔以碘伏进行反复冲洗，冲洗干净之后，进行骨骼植骨，安装外固定架，放置引流管，缝合切口，术后予以抗感染等对症治疗，后续处理方法均与对照组一致。

三、观察指标与判定标准

1.腕关节功能优良率：(1)握力恢复正常，疼痛症状消失，尺偏角及掌倾角并未减少，判定为“优”；(2)握力明显提升，疼痛症状明显减轻，尺偏角及掌倾角减小15°以内，判定为“良”；(3)握力轻微受损，疼痛症状较轻，尺偏角及掌倾角减小15～30°，判定为“中”；(4)握力、疼痛症状变化不明显，部分患者病情甚至加重，尺偏角及掌倾角减小30°以上，判定为“差”[3-4]。总优良率(%)=腕关节功能优和良的例数/该组患者例数。

2.患者疼痛程度：治疗1个月后，由主治医师评估患者疼痛程度；采用视觉模拟评分量表(VAS量表)进行评估。VAS量表总分为10分，0分为无疼痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛。分值越低，疼痛程度越轻[5-6]；统计治疗前、治疗1个月后所有研究对象VAS评分均值。

3.并发症：统计两组患者感染、低蛋白血症、贫血发生情况。

4.患者生活质量：随访3个月，由主治医师评估患者生活质量，采用生命质量量表(QOL)进行评估。QOL评估内容包括身体功能、社会功能、心理功能、生理功能，总分为60分，<20分为极差，21～30分为差，31～40分为一般，41～50分为较好，51～60分为良好；分值越高，则生活质量越好[7-8]；统计治疗前、治疗3个月后所有研究对象QOL评分均值。

四、统计学分析

结 果

1.两组患者腕关节功能恢复情况：治疗前，两组患者腕关节功能均为差。治疗1个月后，观察组腕关节功能优良率(93.3%，14/15)明显高于对照组(58.8%，10/17)，差异有统计学意义(χ2=5.06，P=0.024)。见表1。

表1 两组患者腕关节功能恢复情况[例(构成比，%)]

2.两组患者VAS评分恢复情况：治疗前，观察组和对照组疼痛程度均为中度疼痛，VAS评分分别为(5.58±0.38)分和(5.57±0.35)分，差异无统计学意义(t=0.08，P=0.937)。治疗1个月后，观察组VAS评分[(1.21±0.13)分]明显低于对照组[(3.18±0.49)分]，差异有统计学意义(t=15.08，P<0.001)。治疗1个月后，观察组患者为轻度疼痛，对照组患者仍为中度疼痛，但两组患者VAS评分均明显低于治疗前，差异均有统计学意义(t=42.14，P<0.001；t=16.36，P<0.001)。

3.两组患者QOL评分情况：治疗前，观察组和对照组QOL评分分别为(32.14±3.24)分和(32.15±3.21)分，两组比较差异无统计学意义(t=0.01，P=0.993)；治疗3个月后，观察组QOL评分[(50.14±3.52)分]明显高于对照组[(41.01±1.57)分]，差异有统计学意义(t=9.67，P=0.000)。治疗3个月后，观察组和对照组QOL评分均较治疗前明显提高，差异均有统计学意义(t=14.57，P=0.000；t=10.22，P=0.000)。

4.两组患者并发症发生情况：观察组有1例患者出现低蛋白血症，并发症发生率为6.7% (1/15)；对照组有4例患者出现低蛋白血症，1例患者发生感染，2例患者出现贫血，并发症发生率为41.2% (7/17)。观察组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.75，P=0.029)。

典型患者见图1～4。

图1～4 患者，男，40岁。采用病灶清除植骨联合外固定治疗。图1～2为患者术前X线、CT检查结果，显示腕关节骨质破坏、周围软组织肿胀。图3为术后患者分子病理检查结果(×100)，显示TB-DNA呈阳性，诊断为结核。图4为患者病灶清除、植骨融合外固定术后6周复查的检查结果，显示植骨在位，外固定良好

讨 论

腕关节是人体重要的关节，属于典型的椭圆关节，由手的三角骨、月骨、舟骨等组成，人们日常工作生活中对手功能要求越来越高，在人体正常的生理活动中发挥着至关重要的作用。腕关节结核对患者正常的生活及工作均造成了严重不良影响[9-10]。临床常规治疗腕关节结核以四联抗结核药物为主，虽然取得了一定的效果，但无法彻底去除病灶，改善患者腕关节功能，因此手术治疗成为腕关节结核目前主要的治疗手段。龚亚莉等[11]研究认为：手术可有效将结核病灶去除，防止腕关节结构被继续破坏，加快病变部位愈合，提升患者腕关节功能。如果患者腕关节已经被破坏，实施手术治疗，则可帮助腕关节重建。

本研究结果显示，治疗1个月后观察组腕关节功能优良率(93.3%)明显高于对照组(58.8%)，VAS评分[(1.21±0.13)分]明显低于对照组[(3.18±0.49)分]，治疗3个月后QOL评分[(50.14±3.52)分]明显高于对照组[(41.01±1.57)分]，并发症发生率(6.7%)明显低于对照组(41.2%)。说明病灶清除植骨联合外固定术应用于腕关节结核有效、安全、可靠。病灶清除植骨联合外固定术可彻底清除病变组织，最大限度保留腕关节功能，有助于患者术后腕关节功能及早恢复，极大地降低了术后并发症发生率，安全性更高。袁振灿等[12]研究显示，晚期腕关节结核采用一期病灶清除植骨融合内固定术可有效改善晚期腕关节结核患者关节功能，增加关节活动度。对于晚期腕关节结核患者，由于关节腔中存在大量的肉芽、干酪脓肿等病变组织，疾病处于活动期，无法实施人工腕关节置换术治疗，病灶清除植骨联合外固定术可有效解决上述问题。

本研究创新之处在于研究病灶清除植骨联合外固定术治疗腕关节结核的临床疗效，从本项研究可知，病灶清除植骨联合外固定术的长处在于可以加快病变部位愈合，提高腕关节稳定性，减轻患者痛苦，避免在疾病处于活动期时实施腕关节置换术而增加术后结核复发率、腕关节置换术失败率，降低了患者再住院率，一定程度上改善了患者生存质量，得到临床高度认可[13-14]。

需要注意的是，病灶清除植骨联合外固定术是一种终末手术，患者往往需要在术后3个月方可开始进行腕关节功能训练，术后恢复时间较长，因此务必需要慎重选择。另外，本研究不足之处在于研究时限较短、样本量过少，对结果一般性、普遍性具有一定影响，需要临床进一步扩大样本量、延长研究时限，为评估病灶清除植骨联合外固定术在腕关节结核治疗中的应用价值、安全性提供更加科学的参考依据。