以德国黑森林为案例的整合型医疗形式

黑森林州整合型医疗试点开德国之先河，受到世界卫生组织和国际多家卫生政策权威研究机构推崇。

黑森林州整合型医疗试点开德国之先河，其组织形式颇为精巧，三个层次的协议构成了组织框架：第一，整合型医疗的整体运作机制是基于共享节约协议，签约双方分别是医疗管理公司（GmbH）和基本医保机构。第二，GmbH公司作为整合型医疗的组织者，通过协议方式界定与医疗提供方的关系。第三，参保人（患者）通过与GmbH公司签约，参加整合型医疗项目。在组织框架中（图1），GmbH公司处于核心地位。

共享节约协议的签约方

共享节约协议的一方是GmbH公司，它负责黑森林州整合型医疗试点项目的协调和组织。该公司成立于2005年9月，由两个机构发起设立：分别是当地的医生集团（MQNK）和具有医疗社会学以及整合型医疗管理背景的健康管理机构（OptiMedis AG）。GmbH公司约66.6%的股份为医生集团（MQNK）持有，从而确保当地医生的利益仍然占主导地位。其余股份由健康管理机构（OptiMedis AG）持有。根据其公开声明，GmbH公司旨在与患者、医疗专业人员和医疗保险机构合作，为黑森林州试点地区的居民提供更有价值的医疗保健服务。为了避免给GmbH公司带来过度的财务负担，该公司的股东同意在整合型医疗项目实施的前四年，不参与分配公司利润。

图1 德国黑森林州整合型医疗试点的组织形式结构图

医生集团（MQNK）提供初级医疗。其成员熟悉当地民风习俗，了解当地医疗系统的优点和缺点。医生集团与医疗管理公司签订了健康管理服务协议，为整合型医疗项目提供大部分初级医疗服务。医生集团的医生在当地初级医疗市场具有长期从医经验，与病人共同制定健康管理目标，定期审查和调整健康管理计划。大多数签约家庭医生（GPs）是医生集团的成员，鉴于医生集团又是医疗管理公司的控股股东，家庭医生和医疗管理公司具有共同的利益关系，但医疗管理公司仍为家庭医生提供了参与健康管理服务的额外激励措施。

健康管理机构（OptiMedis AG）负责为GmbH公司提供业务管理技能支持。一是负责与基本医保机构进行整合型医疗服务协议谈判和签约，并管理与协议实施有关的事宜。二是提供疾病预防方面的专业技能支持，包括对健康干预措施和方案进行分析、培训等。三是提供医疗数据监测和大数据管理等技能支持。四是向任何不属于基本医保正常支付范围但被认为是为了实现高质量医疗所必需的特别服务付费，并监督该类医疗服务的履行。五是监督整合型医疗项目的绩效评估。

签约另一方是基本医保机构。疾病基金会（AOK）和疾病基金会（LKK）都是德国法定健康保险机构，向参保人提供基本医疗保障，并代表参保人和GmbH公司签订整合型医疗服务协议，向医疗服务提供者付费。黑森林州金河谷地区的西部和中部是整合型医疗项目的试点区域。

以协议方式界定与医疗提供方的关系

第一，疾病基金会与医务人员的关系。黑森林州面向中低收入阶层居民建立了强制性的基本医保基金，基本医保基金不是由州政府负责管理，而是由当地具有“民间社团组织”特色的疾病基金会管理。必须指出的是，疾病基金会和医疗提供方之间的医保支付安排和财务现金流安排并没有被GmbH公司所取代，也就是说，对常规医疗服务的医保支付办法并未改变，因此，这些常规的支付仍然是医疗提供方收入的主要来源。

第二，GmbH公司与医疗提供方的关系。只有在常规医疗服务的支付之外，GmbH公司才额外补偿一些不属于医保正常支付范围但被认为是为了实现更高质量医疗所必需的特别服务项目。此外，GmbH公司还承担了医疗提供方额外的IT费用，用于支付数据交换和医务人员阅读及录入患者电子健康档案信息时的相关费用。所有上述由医疗管理公司提供的额外补偿支付，约占医疗提供方收入的10%～15%。

与GmbH公司签约的医疗提供方包括了医疗服务者和医疗保健机构，其中，签约的医疗服务者包括全科医生、儿科医生、心理治疗师、专科医生和理疗师等，签约的医疗保健机构包括医院、疗养院、药房、体育俱乐部和健身房等。医疗服务协议中详细说明了双方合作细节。此外，协议还具体规定了哪些服务可从GmbH公司获得额外的补偿支付。上述服务的补偿支付标准是依据当地医疗市场上同类服务的通常补偿水平。

参保人（患者）签约参加整合型医疗项目

GmbH公司负责管理黑森林金河谷地区所有31000名由两家基本医保机构AOK和LKK承保的参保人的医药费用预算。这31000名参保人自动成为整合型医疗一般性项目的服务对象。他们也有权成为整合型医疗特殊项目的签约成员，从专门为签约人提供的特别服务和方案中受益。截至2015年底，包括健康管理和疾病预防项目在内的各类特殊项目的签约人数已超过10000人。此外，未签约的参保人也会从医疗管理公司的许多活动中受益。

黑森林整合型医疗项目的发起人有意识地防止GmbH公司在签约时对参保人群进行风险选择。风险选择就是只选择健康人群签约，拒绝慢性病人群加入，因为后者的医药费用通常是前者的几倍。采用对该地区全体参保人而非签约人的贡献率作为经济衡量指标，医疗管理公司必须改善那些可能承担较高的医药费用人群的医疗质量。在基本医保参保人当中，签约人群的人均医药费用比未签约人群的人均费用高出大约50%。从年龄结构看，签约人群的平均年龄比未签约人群高得多。

GmbH公司与参保人（患者）关系包括三方面：一是参保人依法自愿参加整合型医疗特殊项目。签约时，不会向参保人收取额外的保险费或其他费用，参保人可以在每个季度结束时选择不续签。二是参保人只有签约之后，才有权选举患者委员会的成员，该委员会是一个代表患者利益的机构，参与GmbH公司的决策过程。三是签约人有权与家庭医生共同制定其本人的健康管理计划。

参保人签约时，没有直接的财务激励。因此，消费者对签约的选择取决于预期的健康结果和服务质量，而不是财务利益。这意味着GmbH公司和医疗提供方必须证明整合型医疗能够提供更高的服务质量或者更高的健康收益，说服参保人签约。医疗管理公司认为，这种不受限制的消费者选择是一种有价值的激励。医疗管理公司的成功取决于通过适当地对其签约医生进行管理，创新医疗服务供给模式，改善多病种慢性病患者的健康状况，并帮助保持低风险参保人的健康。

另外，在黑森林州金河谷地区的整合型医疗项目中，签约的参保人群可自由选择的医疗网络仍然是不受限制的。不过，医疗管理公司鼓励签约病人使用定点网络内的医疗服务。

需要注意的是，在黑森林州整合型医疗试点项目当中，家庭医生作为“受托医生”并不承担“守门人”角色，病人被视为应当对自身健康承担责任，应当参与对自身健康的相关决策，应当被合理的证据说服，而不是作为无知的消费者出卖自己的自由选择权以实现外部代理人设定的目标。

总体而言，疾病基金会的参保人签约加入了整合型医疗项目之后，对其有着较高的满意度，只有极少数成员后来选择退出签约。以2009年为例，总共有0.8%的参保人退出，其中只有0.2%的参保人“真正”退出；另外0.4%的参保人是因为迁居离开了黑森林州金河谷地区，从而丧失了整合型医疗项目成员签约资格；还有0.2%的参保人是因为不再向疾病基金会投保，因此，也不得不丧失其整合型医疗项目成员签约资格。

（参考文献与本刊19＊期文章“探究德国黑森林模式的缘起与思路”相同）