HLA 基因型筛查在抗癫痫药物个体化治疗中的临床应用研究

谢龙山 王国福

癫痫是脑细胞群异常的超同步化放电引起的突发性、暂时性、发作性脑功能紊乱的慢性神经系统疾病,需要长期的药物治疗。抗癫痫药物导致的皮肤型药物不良反应是常见的药物不良反应之一,是与药物剂量无关的副反应综合征,多见于芳香族抗癫痫药物,其临床表现包括轻度斑丘疹、超敏反应综合征(HSS)及Stevens-Johnson 综合征(SJS)或中毒性表皮坏死松解症(TEN)［1］。国内研究显示,服用抗癫痫药物人群中3.61%(137/3793)的患者出现至少一种抗癫痫药物导致的皮疹［2］。皮肤型药物不良反应常导致患者撤药,因此避免其发生是临床治疗过程中的重要问题。目前汉族人群服用抗癫痫药物前筛查人类白细胞抗原(human leukocyte antigen,HLA)基因的临床应用意义尚不清楚。本研究采用前瞻性研究,患者在首次或添加服用抗癫痫药物前筛HLA-A、-B 基因型,根据HLA-A、-B 基因型选择抗癫痫药物,通过统计皮肤型药物不良反应的发生率来探讨HLA 基因筛查在指导抗癫痫药物个体化治疗中的作用。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2018 年2 月～2019 年5 月来佛山市第一人民医院功能神经科就诊的癫痫患者195 例,所有患者均知情同意,本次研究获得医院医学伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 基因组DNA 制备 采集受试者外周静脉血2 ml,置于乙二胺四乙酸二钾(EDTA)抗凝的试管中-4 ℃冰箱保存。使用QIARamp 迷你提试剂盒(Qiagen,Hilden,Germany)从外周血提取基因组DNA。由上海荻硕贝肯生物科技有限公司使用ABI 3730 测序仪(Applied Biosystems,Foster City,CA,USA)进行HLA 基因高分辨率分型测序。聚合酶链式反应(PCR)扩增HLA-A、HLA-B 基因的DNA 片段所用的引物如下：①AF 和AR 用于扩增HLA-A 基 因；(GTATGGATTGGGGAGTCCCAGCC(AF),(GAGCACAGGTCAGCGTGGGAAGA(AR)；②BF 和BR 用于扩增HLA-B 基因(ACCCACCCGGACTCARARTCTCCT(BF),(CA CTCTAGACCCCAAGAATCTCACCTTTT(BR)。使用vector NTI 6.0(Informax Inc.,Gaithersburg,MD,USA)对HLA 的四个等位基因进行序列比对。

1.2.2 治疗方法 所有患者均在首次或添加服用抗癫痫药物前筛HLA-A、-B 基因型,根据癫痫发作类型和HLA 基因型结果选择用药。HLA-B*1502 基因型阳性患者避免服用CBZ,HLA-A*2402 基因型阳性患者避免服用拉莫三嗪和CBZ。HLA-B*1502 和HLA-A*2402 基因型阴性患者根据癫痫发作类型选择服用芳香族或非芳香族抗癫痫药物。

1.3 观察指标及判定标准 统计分析患者的基因分型及抗癫痫药物不良反应情况,并对发生不良反应患者的临床资料进行分析。抗癫痫药物导致皮肤型药物不良反应的诊断标准：患者在皮肤型药物不良反应发生前的8 周内首次服用抗癫痫药物,经皮肤科医师诊断,排除与药疹相似的其他皮疹如麻疹等疾病,符合药疹的诊断和分型标准［3］。SJS 和TEN 的特点是为快速进展的水泡样皮疹,出现黏膜的糜烂和皮肤的脱落。按照黏膜的糜烂或者皮肤脱落面积与体表面积之比来分类,＜10%称为SJS；＞30%称为TEN；介于10%～30%之间称为SJS 和TEN 重叠。斑丘疹的特点是皮肤的斑疹、丘疹,皮疹在停服致敏药物后1～2 周后消失。

2 结果

2.1 基因分型及抗癫痫药物不良反应分析 195 例患者筛查HLA-A、-B 四位数基因型：HLA-B*1502 基因阳性率为15.4%(30/195),HLA-A*2402 基因阳性率为32.3%(63/195),HLA-B*1502 和HLA-A*2402 同时阳性率为4.6%(9/195)。195 例患者服用抗癫痫药物后均未出现重症皮肤型药物不良反应,4 例(2.05%)患者出现抗癫痫药物导致的轻度皮肤型药物不良反应。

2.2 4 例轻度皮肤型药物不良反应患者的临床分析 4 例轻度皮肤型药物不良反应患者的不良反应潜伏期为1～3 个月,4 例皮肤型药物不良反应均有发热症状,且持续发热,体温37.5～38.3℃,发热时间为3～5 d。皮疹均从面部开始,逐渐发展至四肢、躯干,弥漫对称性分布,有瘙痒,2 例患者停药后皮疹自行消退,2 例患者停药后服用抗过敏药物皮疹消退。左乙拉西坦的平均维持剂量为(1307.69±253.18)mg,奥卡西平的平均维持剂量为(1080±105.23)mg,拉莫三嗪的平均维持剂量为(180±55)mg。1 例患者因服用左乙拉西坦出现轻度斑丘疹,其基因型为HLA-B*1502 阳性；111 例HLA-B*1502 和HLA-A*2402 基因型阴性患者中3 例患者出现皮肤型药物不良反应,其中2 例患者因奥卡西平导致轻度皮疹,1 例患者因拉莫三嗪导致轻度斑丘疹。4 例轻度皮疹患者临床资料及基因型。见表1。

表1 4 例轻度皮肤型药物不良反应患者临床资料及基因型

3 讨论

皮肤型药物不良反应是抗癫痫药物常见的副作用。临床资料显示,抗癫痫药物导致轻度皮疹的发生率为2.8%,重症皮肤型药物不良反应的发生率为1/1000～1/10000,但是其致残致死率高达30%［4］。皮肤型药物不良反应的发生不仅导致患者停药、撤药从而影响癫痫发作的控制,而且会增加患者经济负担,不利于良好医患关系的维系,因此,避免皮肤型药物不良反应的发生具有重要的临床意义。目前皮肤型药物不良反应的发病机制尚不明确,研究表明,HLA 基因与特异性药物反应之间存在相关性。HLA 基因位于人类第6 号染色体的短臂上,是由一组紧密连锁的复等位基因组成,是人体内最复杂的遗传多态性系统,其主要功能是参与自我识别,调节免疫反应和对异体移植的排斥作用。2004 年台湾学者研究发现,汉族人群中CBZ-SJS/TEN 与HLA-B*1502强相关［3］,该项研究结果是遗传药理学研究中的一个重大的里程碑,随后大量研究证实在HLA-B*1502 高频地区,HLA-B*1502 与CBZ-SJS/TEN 强相关［1,2］。因此美国食品药品监督管理局(FDA)建议中国裔、东南亚裔及印度裔等HLA高频地区的患者在开始服用CBZ 之前,应筛查HLA-B*1502基因型；HLA-B*1502 基因阳性者禁止服用CBZ,除非预期收益明显大于SJS/TEN 风险。近期研究发现,在汉族人群中除HLA-B*1502 外,HLA-A*2402 可能是芳香族抗癫痫药物导致的重症皮肤型药物不良反应的共同风险因子［3］。目前国内尚无关于评估HLA 基因检测在指导抗癫痫药物的临床应用研究。本研究在患者服用抗癫痫药物前筛查HLA-A*2402/HLA-B*1502 基因型,结果显示,患者服药前筛查HLA 风险基因型,有利于避免重症皮肤型药物不良反应的发生,同时也有利于降低轻度皮肤型药物不良反应的发生率,这与台湾学者进行一项多中心大样本的前瞻性研究结果相似。台湾学者探讨服用CBZ 前筛查HLA-B*1502 基因型的临床应用价值,募集4877 例来自台湾的23 家医院的患者,所有患者服用CBZ 前筛查是否携带HLA-B*1502 基因型,HLA-B*1502阳性的患者禁止服用CBZ,HLA-B*1502 基因阴性患者服用CBZ,服药后电话随访2 个月,研究者以估计的SJS/TEN 历史发病率作为对照,结果显示HLA-B*1502 基因型阴性患者服用CBZ 后轻度皮疹的发生率为4.3%,HLA-B*1502 基因型阴性患者服用CBZ 后SJS/TEN 的发生率为0,明显低于SJS/TEN 的历史发生率0.23%(P＜0.01)［5］。左乙拉西坦是新型抗癫痫药物,属于吡咯烷酮衍生物,其皮肤型药物不良反应的发生率较低。本研究发现1 例左乙拉西坦导致轻度皮疹的患者基因型为HLA-B*1502 阳性。既往一项评价非CBZ 抗癫痫药所致药疹与HLA-B*1502 基因相关性的研究结果显示,3 例因左乙拉西坦导致药疹的患者均为HLA-B*1502 基因阴性［6］。考虑到目前左乙拉西坦导致皮疹的发生率较低及相关报道鲜少,左乙拉西坦导致药疹与HLA 基因的相关性尚不明确,仍需要进一步研究。奥卡西平是CBZ 的10-酮基结构类似物,代谢方式不同于CBZ,其抗癫痫疗效与CBZ 类似,且副作用较小,目前被用作CBZ 的替代药物。目前奥卡西平导致轻度皮疹与HLA-B*1502 基因的相关性亦不明确。台湾汉族人群的研究结果显示,HLA-B*1502 可能与OXCMPE 相关［7］,随后对中国南方、北方汉族人群的研究未发现HLA-B*1502 与OXC-MPE 相关［8,9］。本研究结果显示：2 例因奥卡西平导致轻度皮疹的患者均为HLA-B*1502 基因阴性,这与前期的研究结果一致。拉莫三嗪是一种新型芳香类抗癫痫药物,其抗癫痫谱较广。目前国内外研究尚未发现一种特定的HLA 基因与拉莫三嗪 所致轻度皮疹相关。本研究发现1 例拉莫三嗪导致的轻度皮疹为HLA-B*1502 基因阴性,因此,HLA 基因与拉莫三嗪 所致皮肤型药物不良反应的相关性仍需研究。

综上所述,在中国汉族人群中,服用抗癫痫药物前筛查HLA-B*1502 和HLA-A*2402 基因型可以避免重症皮肤型药物不良反应的发生及降低轻度皮肤型药物不良反应的发生率,对指导临床个体化治疗有很重要的指导意义。