肥胖与非肥胖高脂血症病人中医证型特点分析

贾 萌，杨惠民

血脂异常(dyslipidemia)通常指血浆中总胆固醇(TC)和(或)三酰甘油(TG)升高，也包括高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高。而血脂异常可引发和加速动脉硬化进展的危险因素，是心脑血管疾病发生的重要危险因素。由于血脂异常具有隐匿性，是长期、缓慢的病理过程，又无明显症状，有些人不能尽早发现或发现后不以为然，未采取任何防治措施，为心脑血管疾病的发生埋下了隐患。众所周知，肥胖是血脂异常的一个重要因素。而在实际临床工作中发现，很多非肥胖病人同样存在着血脂异常的问题。而无论是对于非肥胖病人，还是临床工作者，都容易忽视血脂异常的防治。本研究通过对高脂血症病人进行流行病学调查和四诊信息收集，探讨肥胖与非肥胖高脂血症病人中医证型分布规律及其差异，为中医辨证治疗高脂血症提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2015年3月6日—2016年1月19日北京中医药大学东直门医院收治的高脂血症病人160例，其中男77例，女83例。

1.2 诊断标准

1.2.1 高脂血症诊断标准 参考2007年中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会《中国成人血脂异常防治指南》标准制定。在正常饮食情况下，病人2周内2次测血脂符合以下情况之一者，即可确诊： TC>5.18 mmol/L；TG>1.70 mmol/L；HDL-C<1.04 mmol/L，LDL-C>4.14 mmol/L。

1.2.2 肥胖诊断标准 参考2016年中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会《中国成人血脂异常防治指南》标准制定。世界卫生组织(WHO)西太区和国际肥胖工作组(IOTF)建议在亚洲人群以体质指数(BMI)≥25 kg/m2为肥胖。

1.2.3 中医诊断标准 参考《中药新药临床研究指导原则》(2002)制定。

1.3 纳入标准 ①符合西医血脂异常诊断标准和中医证候诊断标准；②生命体征平稳，意识清晰，有一定表达能力；③愿意受试并能合作的病人；④病人知情同意并签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①有脑血管疾病失语不能清晰回答问题者或不能配合伸舌者；②精神异常，不能正常回答问题者；③合并急性感染性疾病或机体由于其他原因处于应激状态者(如急性心肌梗死、急性脑血管病等)；④伴有严重的或不稳定的心、肝、肾、内分泌、甲状腺、血液等内科疾病者；⑤拒绝签署知情同意书者。

1.5 中医证候类型判定 中医证候类型判定釆用量表方法。量表积分参考《中药新药临床研究指导原则》(2002)中血脂异常的临床研究指导原则制定临床研究表(CRF)，包括病人基本情况证候类型、主证积分、次证积分等。

1.6 资料釆集 由检验科工作人员于清晨采集病人空腹静脉血，检测病人血清TG、TC、HDL-C和LDL-C。

1.7 质量控制 ①对调查员进行调查量表填写培训，由3名副高级及以上职称专家指导；②向调查对象讲解本研究相关事项，调查对象确认知情并签署知情同意书后方可调查；③填写调查问卷时尽量完善各条目，尽量避免漏填项目；④调查问卷使用签字笔填写，字迹要求工整、清晰；⑤双数据录入。

1.8 统计学处理

1.8.1 样本量估算 按等级资料多因素分析的一般规则，样本量为因子的20倍，本研究5种中医证型加上4个主要研究指标，研究病例数为(5+2-1)×20=120例。综合考虑研究实际情况，本研究纳入病例160例。

2 结 果

2.1 血脂异常病人证型分布 纳入的160例病人5种中医证型分布，痰浊阻遏>肝肾阴虚>脾肾阳虚>阴虚阳亢>气滞血瘀。详见表1。

表1 160例病人中医证型分布

2.2 血脂异常病人BMI分组 按BMI进行分组，其中BMI≥25 kg/m2为肥胖组，共95例(59.37%)；BMI<25 kg/m2为非肥胖组，共65例(40.62%)。经检验两组病人BMI分布差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组病人不同中医证型分布 肥胖组：痰浊阻遏>肝肾阴虚>脾肾阳虚>阴虚阳亢>气滞血瘀；非肥胖组：肝肾阴虚>脾肾阳虚>阴虚阳亢>痰浊阻遏>气滞血瘀。两组痰浊阻遏、肝肾阴虚、脾肾阳虚、阴虚阳亢所占百分率比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组病人中医证型分布 例(%)

与非肥胖组比较，1)P<0.05

3 讨 论

本研究发现痰浊阻遏、肝肾阴虚、脾肾阳虚、阴虚阳亢是血脂异常病人4个常见证型，其中以痰浊阻遏证型最为常见。与其他研究[1]相类似。痰饮是导致高脂血症发生的重要病理因素，痰饮来源于不能充分运化的水谷津液，若不能排出，则以痰浊的形式滞留体内。张景岳在《景岳全书》中就曾提出：“痰涎本皆气血，水谷津液化得其正则为津血，化失其正，则为痰浊”。《诸病源候论·诸候论》也提出：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也”。本研究中气滞血瘀病人人数最少，这与部分研究结果[2]不完全相同。中医传统理论认为久病多瘀，瘀血主要出现在疾病后期，血液运行受阻，出现离经之血，瘀于体内，多存在其他病理基础，如气滞、痰浊、气血阴阳虚损等，常以其他证型的伴随症状出现，因而典型气滞血瘀证型病人人数较少。

血脂异常病人中肥胖病人所占比例明显高于非肥胖病人(P<0.05)。《2010年全球疾病负担》研究报告中追踪了67个疾病负担相关危险因素，结果显示，BMI升高已由1990年的第10位上升为2010年的第6位，并提示其是心血管病、糖尿病等疾病的重要危险因素[3]。超重和肥胖是血脂异常的主要危险因素，并且超重和肥胖人群中血脂异常的发病率较正常体重者显著升高。有研究表明，肥胖人群TG、TC水平均高于BMI正常人群，肥胖人群血脂异常率为69.1%，中心性肥胖人群血脂异常率为61.5%[4]。与此同时，血脂异常者超重或肥胖患病率也明显高于BMI正常人群[5]。

本研究显示，肥胖组病人以痰浊阻遏证型最多，占58.95%，其次分别为肝肾阴虚(17.89%)、脾肾阳虚(12.63%)、阴虚阳亢(10.53%)、气滞血瘀(0.00%)；非肥胖组病人以肝肾阴虚(32.31%)、脾肾阳虚(26.15%)、阴虚阳亢(23.08%)为主，其次是痰浊阻遏(16.92%)与气滞血瘀(1.54%)。两组病人痰浊阻遏、脾肾阳虚、肝肾阴虚、阴虚阳亢4个证型比例差异有统计学意义，肥胖病人中以痰浊阻遏实证证型病人为主，而非肥胖病人以肝肾阴虚、脾肾阳虚、阴虚阳亢虚损型证型为主。《灵枢·卫气失常论》将人之肥瘦形体分为脂人、肉人、膏人、众人。其中对膏人的描述与现代西医所认识的肥胖相类似。《丹溪治法心要》首次提出“肥白人多痰湿”。痰湿是发生肥胖的重要病机，而多食则是形成肥胖痰湿证的主要病因[6]。《本草经疏》记载“饮啖过度，好食油面猪脂，浓厚胶固，以致脾气不利，壅滞为患，皆痰所为”。《临证指南医案》也认为“湿从内生，必其人膏粱酒醴过度，或嗜饮茶汤太多，或食生冷瓜果及甜腻之物，其人色白而肥，肌肉柔软”。而高能量饮食可直接影响高脂血症的发生。金·李东垣在《脾胃论》认为“至于五味，口嗜而欲食之，必自裁制，勿使过焉，过则伤其正也”。凡病起于过食膏粱厚味，导致脾胃负荷过重，以至于虚损，运化功能减退，不能完全转化和输布水谷精微，化为痰瘀，壅滞肢体脏腑形成“浊脂”“痰脂”等病理产物。有研究表明，高脂血症病人膳食具有高能量、高蛋白、高脂肪、高饱和脂肪酸和胆固醇及低食物纤维等特点[7]。与此同时，缺乏运动，久坐的生活方式使人体气机不得流转，壅滞于内。而脾胃为气血化生之源，外合肌肉，肢体不勤内使气机散逸郁滞，使相应脏腑虚损，难以消磨转化水谷精微，使清浊混淆，血液浑浊。王孟英在《温热经纬》就曾提出：“过逸则脾滞，脾气困滞而少健运，则饮停湿聚也”。因此，痰浊阻遏成为肥胖型高脂血症病人的主要临床证型。本研究还发现，大量非肥胖病人同样存在着血脂异常的问题。脾主升清，胃主降浊，化生气血津液而奉养周身，被称为“生化之源”“后天之本”。脾胃虚弱运化失健，则机体不能正常升清降浊，水谷精微不能正常生成和转输至脏腑、经络、百骸，停滞于血脉之中，生成痰浊瘀血，变生它病。王绵之曾提出，脾虚气弱，气血生化紊乱，转运、输布失常，膏脂滞于营中，可出现血脂异常[8]。肾为先天之本，是人体生长发育的原动力，人体气血、津液、膏脂的输布和转化都依赖肾脏的气化，特别是老年人，五脏六腑皆虚，各脏腑功能衰减，加之老年人活动量减少，肠胃蠕动减慢，食物运化不及，堆积体内，阻滞气血又加重正气虚损。因此血脂异常发病率随着年龄的增长而加剧[9]。即便BMI处于正常范围内，脏腑功能低下的病人依然受到血脂异常的威胁。