造口患者跟踪随访及档案管理系统设计

李嘉宁 杨爱菊 程方方

（山东省肿瘤防治研究院<山东省肿瘤医院> 山东 济南 250117）

（山东第一医科大学<山东省医学科学院> 山东 济南 250117）

近年来，我院收治的结直肠癌及膀胱癌患者不断增多，患者手术后大都带有造口。很多患者出院后不能独自护理造口，造口及周围皮肤并发症发生率较高[1]，给患者带来巨大的痛苦，严重影响了患者的生活质量[2]。为此，我院成立了造口门诊，对出院的造口患者进行电话跟踪随访，及时了解患者造口状况，指导患者及家属正确的造口护理方法，减少并发症的发生。随访工作使造口护理从医院延伸到家庭，具有很强的针对性，提高了患者对医院的满意度，具有良好的社会效益和经济效益。

1.软件设计思路

电子信息技术在护理领域得到了普遍应用，通过开发护理软件可以促进急救药品物品的管理[3]、护理病历管理[4]、护理安全管理[5]、护理质量管理[6]、护理教学[7]及护理人力资源调配[8]等。本论文通过软件开发，实现造口患者的跟踪随访及造口档案的电子化管理。

造口师负责整理造口患者档案材料，并对患者进行电话随访。主要问题有：患者电话打不通，错过随访；纸质档案太多，难以查找特定患者的信息；随访记录比较混乱，造口师之间交接复杂且容易出错；回访数据量大，难以统计并发症情况。主要后果有：因经常错过随访，导致造口师不能有效地了解患者情况；因交接失误导致重复随访，给患者带来不必要的打扰；从大量纸质文件中逐一挑选随访患者，工作量巨大，差错频出；大量的纸质记录很难为科研提供有效的数据，制约了造口护理的发展及随访工作的改进。因此，有必要开发一套造口患者跟踪随访系统，实现造口档案的电子化管理。

2.对象与方法

2.1 成立软件开发小组

护理部主任负责软件开发过程中的协调，定期组织研讨会，审核项目进度，规划下一步的工作方向；4名造口师负责造口随访工作流程及造口患者档案内容的完善；6名护理业务骨干负责试用软件，提出软件使用过程中的问题；2名信息科工程师负责编制软件。

2.2 造口患者电子档案管理系统的实现

为每个患者建立一个独立的文本文件，采用患者姓名加住院号的方式命名，保证了每个患者档案文件的唯一性。设置患者档案信息显示窗口，把随访结果输入到显示窗口中，点击“保存”键，窗口内容则被保存到患者的档案文件中。

2.3 造口患者跟踪随访系统的实现

建立“患者信息一览表”，包含了一段时间内所有造口患者的基本信息，包括档案编号、科室、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术时间、造口类型、出院时间、最近随访时间、下次随访时间、患者电话。

2.4 跟踪随访系统的操作

首先把软件安装在“跟踪随访系统”文件夹下，并建立“患者档案”及“备份”子文件夹，分别存储每个患者的电子档案文件及“患者信息一览表”的备份文件。当对患者进行随访时，选择“患者信息一览表”，点击“打开主文件”按键，在窗口表格中显示一览表中所有患者的基本信息。

2.4.1 添加新患者条目：在窗口表格中输入一行，点击“保存主文件”按键，此时系统会把原来的“患者信息一览表”保存到“备份”文件夹中，然后在根目录下覆盖保存新的一览表。

2.4.2 检索患者的基本信息：在如图1所示“搜索内容”窗口中输入要搜索的关键字，点击“搜索”按键，软件会在“患者信息一览表”中搜出含有该内容的患者信息条目并按顺序显示在窗口表格中。

2.4.3 检索需要随访的患者：输入“起始时间”和“截止时间”，点击“搜索”按键，系统会在“患者信息一览表”中检索“下次随访时间”，并在窗口表格中显示规定时间段内需要随访的所有患者。

2.4.4 患者档案显示及随访结果录入：当检索出需要随访的患者后，在窗口表格中点击对应的患者条目，则显示该患者的档案信息。把随访内容录入信息窗口，点击“保存”按键，即可覆盖原来的档案文件。

2.4.5 并发症的检索及统计：在“关键词”框中输入所要查询的并发症，点击“搜索”按键。系统会查询“患者信息一览表”中所有患者的档案文件，并把符合条件的患者信息显示在窗口表格中。

3.评价方法及效果

该软件操作简单、搜索准确、档案保存完整。造口师基于纸质版档案随访15～20人时，平均耗时2.2小时，采用所开发的系统，平均耗时1.3小时，效率提高了41%。该系统能够提升医院的服务水平，提高患者对医院的满意度，减轻新护士加入随访团队的难度。

4.小结

本软件实现了患者档案的智能管理，能够检索不同时间段需要随访的患者，检索不同并发症的发生率及发生时间等信息。通过分析随访数据，可以掌握不同并发症的发生时间及原因，在对院内患者进行护理和宣教时，有的放矢，重点突出地指出潜在的并发症风险，开发新的治疗及护理方案。