不同浓度罗哌卡因对剖宫产术后下肢运动功能的影响

吴冰晶　孙捷豪

[摘要] 目的 探討不同浓度罗哌卡因对剖宫产术后下肢功能恢复的影响。 方法 选择剖宫产术的初产妇45例，随机分为三组：0.375%罗哌卡因组，即A组;0.5%罗哌卡因组，即B组;0.75%罗哌卡因组，即C组，各15例。常规腰2-3间隙硬膜外麻醉后给予试验剂量后，各组分别注入不同浓度局麻药5 mL，5 min后测定感觉平面，给予相应浓度局麻药剂量，直至平面达到T6，记录感觉平面到达T6的时间。全程记录术中血压、心率、感觉、运动平面起效及消退时间以及术后各时间点Bromage评分。记录术中牵拉反应程度、术中肌松满意度及不良反应的发生情况。 结果 三组感觉平面起效时间差异无统计学意义（P>0.05），A组感觉平面消退时间显著短于B组及C组（P<0.01）。B组、C组运动功能阻滞起效时间显著短于A组（P<0.01）。A组和B组运动阻滞消退时间显著短于C组（P<0.01）。A、B两组T0～T5时间点Bromage评分显著低于C组（P<0.05），A组与B组T0～T5时间点Bromage评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。 B、C两组肌松满意度显著高于A组（P<0.05）。C组寒战的发生率显著高于A、B两组（P<0.01）。 结论 0.5%罗哌卡因用于剖宫产麻醉手术效果好，产妇术后下肢运动功能恢复快，值得推广。

[关键词] 剖宫产;利多卡因;术后恢复;罗哌卡因

[中图分类号] R614.41          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）26-0126-04

[Abstract] Objective To investigate the effects of different concentrations of ropivacaine on lower limb function recovery after cesarean section. Methods Forty-five primiparas with cesarean section were randomly divided into three groups： 0.375% ropivacaine group （group A）; 0.5% ropivacaine group （group B）; and 0.75% ropivacaine group （group C）， with 15 cases in each group. After routine epidural anesthesia with lumbar 2-3 interstitial， each group was injected with 5 mL of different concentrations of local anesthetic. After 5 min， the sensory plane was measured， and the corresponding concentrations of local anesthetic dose was administered until the plane reached T6. The time when the sensory plane reached T6 was recorded. Blood pressure， heart rate， sensation， motor plane onset and regression were recorded throughout the procedure. Blood pressure， heart rate， sensation， motor plane onset，regression and the postoperative Bromage score at each time point were recorded throughout the procedure. The intraoperative degree of traction response，muscle relaxation satisfaction and occurrence of adverse reactions were recorded. The occurrence of adverse reactions was recorded. Results There was no significant difference in the onset time of sensory planes in the three groups（P>0.05）. The time of sensory plane regression in group A was significantly shorter than that in group B and C（P<0.01）. The onset time of motor function block in group B and group C was significantly shorter than that in group A（P<0.01）. The time of motor block regression in group A and group B was significantly shorter than that in group C（P<0.01）. The Bromage score at T0-T5 time point between group A and group B was lower obviously than that in group C（P<0.05）， and there was no difference of Bromage score at T0-T5 time point between group A and group B. The muscle relaxation satisfaction between group B and group C was higher obviously than that in group A（P<0.05）. The incidence of chills in group C was significantly higher than that in group A and B（P<0.01）. Conclusion 0.5% ropivacaine is effective for cesarean section anesthesia， of which the postpartum lower limb motor function recovery is fast， thus is worth promoting.

[Key words] Cesarean section; Lidocaine; Postoperative recovery; Ropivacaine

硬膜外麻醉能降低胎儿和母体的并发症，提高麻醉安全性，而广泛应用于剖宫产麻醉，但术后下肢功能恢复慢，产妇不能早期活动，不利于子宫复旧、胃肠功能及体力恢复，同时产妇腹部胀气及静脉血栓等并发症增加，不利于产妇恢复[1-3]。

罗哌卡因具有运动和感觉分离的特性，术后康复快，广泛应用于下肢、盆腔及肛门会阴区域等手术中[4-5]。然而目前关于罗哌卡因用于剖宫产手术的最佳浓度配方尚存在争议，低浓度罗哌卡因肌肉松弛效果差，术中牵拉反应强，不能完全满足手术要求;高浓度罗哌卡因术后恢复时间长、阻滞平面广、并发症多，不利于术后恢复[2，6-7]。因此， 本研究旨在选用三种不同浓度（0.375%、0.50%、0.75%）罗哌卡因复合利多卡因用于剖宫产麻醉中，观察麻醉效果及术后功能恢复情况，选择合适剂量和浓度的罗哌卡因用量，促进术后早期恢复，为临床开展剖宫产手术创造条件。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究经过我院伦理学委员会讨论并同意，术前与患者签署知情同意书，在我院择期行剖宫产手术患者45例，年龄20～34周岁，ASA分级1～2级，孕周38～42周。排除凝血功能障碍、肝肾功能不全等病史者，腰背痛病史者，肥胖[体质量指数（BMI）>35 kg/m2]者。随机将患者分为低浓度组（0.375%罗哌卡因联合利多卡因，A组）、中浓度组（0.5%罗哌卡因联合利多卡因，B组）、高浓度组（0.75%罗哌卡因联合利多卡因C组），每组各15例。三组患者基本情况比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

产妇入室予以心电监护，开放外周静脉通路，产妇左侧屈膝卧位，于侧L2～3间隙进行穿刺，穿刺针头到达硬膜外侧，固定导管改仰卧位，三组分别注入不同浓度局麻药5 mL，5 min后测定感觉平面，继续给予相应浓度局麻药物，调整麻醉平面直至達到T6水平，记录给药开始至感觉平面到达T6的时间。手术结束时常规给予吗啡1 mg行术后镇痛。全程一名不参与用药的麻醉医师回访并进行Bromage评分[8]（0分为无运动阻滞，1分为下肢不能抬离床面，2分为不能屈膝，3分为踝关节不能屈曲）。记录下肢感觉、运动完全恢复时间及肛门排气时间。

1.3 观察指标

1.3.1记录患者年龄、体重、孕周、手术时间  记录三组患者入室后及手术开始即时血压、心率，并记录手术结束时（T0）及结束后15 min（T1）、30 min（T2）、45 min（T3）、60 min（T4）、120 min（T5）的血压、心率。

1.3.2 记录产妇感觉阻滞起效及消退时间  给药开始至感觉平面达T6时间为起效时间，以产妇感觉平面从T6到感觉完全恢复作为消退时间。

1.3.3 记录产妇运动阻滞起效和消退时间   给药开始到髋关节不能活动时间为起效时间，以产妇从髋关节不能活动到肌力完全恢复作为消退时间，并记录T0、T1、T2、T3、T4、T5 的Bromage评分[2]。

1.3.4 记录术中牵拉反应程度及术中肌松满意度   牵拉反应程度[2]：Ⅰ级：患者舒适安静;Ⅱ级：患者感到牵拉痛，但可以忍受;Ⅲ级：患者感到牵拉痛严重，不能忍受且有呕吐等现象，若牵拉反应程度达Ⅲ级，则静脉给予芬太尼0.1 mg。肌松满意度[2]：①非常满意：进腹过程顺利，胎头取出无阻碍;②一般满意：进腹有阻力但尚能完成手术，胎头取出有阻力但能顺利完成; ③不满意：腹肌强直，无法顺利进腹，无法顺利暴露子宫。

1.3.5 记录不良反应的发生情况  记录产妇恶心、呕吐、寒战、头晕等不良反应。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用方差分析;相关分析采用Pearson分析。组内不同时间点连续变量的比较采用重复测量设计的方差分析。计数资料采用χ2检验，以[n（%）]表示。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者一般资料的比较

三组产妇年龄、BMI、手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）， 见表1。

2.2 三组患者MAP、HR的比较

三组患者全程MAP、HR比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 三组感觉阻滞起效和消退时间的比较

三组感觉阻滞起效时间差异无统计学意义（P>0.05）;A组感觉阻滞消退时间显著短于B、C组，差异有统计学意义（P<0.01），见表3。

2.4 三组运动阻滞起效和消退时间的比较

A组运动阻滞起效时间显著长于B、C两组（P<0.01）;B组与C组运动阻滞起效时间的差异无统计学意义（P>0.05）; A组与B组运动阻滞消退时间差异无统计学意义（P>0.05）;C组运动阻滞消退时间显著长于A、B两组（P<0.01），见表4。

2.5 三组术后各时间点Bromage评分的比较

三组产妇T0～T5时间点Bromage评分比较差异有统计学意义（P<0.05），A、B两组T0～T5时间点Bromage评分显著低于C组（P<0.05），A组与B组T0～T5时间点Bromage评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

2.6 三组患者肌松满意度和牵拉反应的比较

B、C两组肌松满意度显著高于A组（P<0.05），A组发生3例牵拉反应明显，胎儿娩出后需给予芬太尼0.1 mg对症处理。见表6。

2.7 三组不良反应比较

C组的寒战发生率显著高于A、B两组，差异有统计学意义（P<0.05）。其他不良反应差异无统计学意义（P>0.05）。见表7。

3 讨论

近年来，连续硬膜外麻醉因其良好的肌肉松弛及镇痛效果而广泛应用于剖宫产手术，但合适浓度的局麻药用量一直存在争议，选择一种既能满足术中镇痛和良好肌肉松弛效果，又能更快使产妇下肢运动和感觉功能恢复，从而减少并发症，是近年来的研究重点。

利多卡因起效快、作用时间短，但在血药浓度低于一定水平时，会降低镇痛作用，当剂量增加时，其毒性随之增强，严重时导致惊厥与心脏停搏[9-10]，这些副作用和作用时间短等限制了其在剖宫产麻醉中的广泛应用。罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局部麻醉药，单独用于硬膜外麻醉，虽然不良反应少，但起效时间10～20 min，较利多卡因慢[11-12]。因此，基于以上药理特点，本研究选择罗哌卡因联合利多卡因用于剖宫产麻醉，起效快的同时，又能发挥罗哌卡因麻醉持续时间长的优点[13]。

有研究指出，较好的减轻剖宫产手术中对腹膜及肠等牵拉刺激的影响，麻醉平面需接近T6的水平[14]。过低的麻醉平面（低于T8）会引起阻滞不全，产妇牵拉不适[2、15]，过高的麻醉平面（高于T4）可影响呼吸运动，引起呼吸功能不全[16]。因此，本研究选择麻醉平面达到T6作为感觉阻滞平面起效时间，并测量起效时间，既能满足手术需求又能减少呼吸抑制等并发症。

有研究[2，17-18]认为罗哌卡因在感觉阻滞平面扩散范围、感觉阻滞起效时间均与浓度的变化无相关性，本研究结果提示三组产妇感觉阻滞平面起效时间差异无统计学意义（P>0.05），与之相符。本研究中虽然A组的感觉阻滞消退时间显著短于B组、C组，麻醉消退快，但A组产妇牵拉发应显著高于B组、C组，提示过低浓度的麻醉药物浓度阻滞程度不够，并不能充分满足手术要求。

罗哌卡因阻滞痛觉传导的Aδ和C神经纤维较阻滞运动功能和Aβ神经纤维更为完善，随着浓度加大，运动神经阻滞起效加快，阻滞程度加深，消退减慢，下肢运动功能恢复减慢[2、19]。本研究结果提示高浓度组（C组）运动神经阻滞起效最快，起效时间显著短于低浓度组（A组），B和C组运动神经阻滞起效时间无统计学差异，而C组运动阻滞消退时间显著延迟，显著高于A组和B两组，差异有统计学意义，提示随着罗哌卡因浓度加深，达到B组浓度（0.5%）时，运动神经阻滞起效显著加快，这与罗哌卡因对运动神经阻滞的特点符合，同时在消退时间上，B组与A组消退时间差异无统计学意义（P>0.05），，提示0.5%罗哌卡因浓度在保证运动神经阻滞快速起效的同时，麻醉效果佳，又能保证运动阻滞消退快，利于术后恢复。本研究中，0.75%及0.5%浓度罗哌卡因组肌松满意度显著高于0.375%组，提示罗哌卡因浓度达到0.5%时，基本能满足剖宫产手术要求。

在硬膜外麻醉中，由于阻滞区皮肤温度显著增加，皮肤呈现明显下降趋势，同时骨膜温度降低，当温度持续下降0.5℃时，引起寒战[20-22]。本研究中C组寒战发生6例，显著高于B组和A组，差异有统计学意义（P<0.05），这可能是因为高浓度罗哌卡因阻滞交感神经更深，更易导致下肢血管扩张，从而导致散热更多，寒战发生率更高。本研究中三组恶心、呕吐发生率无统计学差异（P>0.05），这可能与产妇妊娠期贲门括约肌松弛、胃排空时间延长等特殊的生理因素有关[2，23-25]。

0.5%罗哌卡因麻醉起效快，完全满足剖宫产术中要求，阻滞消退时间快，术后恢复佳，适合于剖宫产麻醉，值得临床推广。

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（收稿日期：2019-05-29）