乳腺微创旋切术后迟发性出血的原因及预防

吕昊 楼龙泉 李宁宁

[摘要] 目的 分析乳腺微創旋切术后迟发性出血的原因并总结预防措施。 方法 回顾2015年10月～ 2018年1月杭州市第三人民医院行乳腺微创旋切术手术患者585例，统计术后迟发性血肿的发生情况并分析其原因，从而提出相应的预防措施。 结果 585例患者中，术后24～72 h期间出现血肿11例，在手术72 h后出现血肿21例，切除肿块的数量、术中出血情况、术后压力绷带移位等因素与迟发性出血相关。 结论 切除多个肿块、术中有搏动性出血以及术后有压力绷带移位的患者发生延迟出血的概率较高，并在此基础上提出了相应的预防措施。

[关键词] 乳腺良性肿瘤;微创旋切;迟发性出血;预防措施

[中图分类号] R737.9          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）26-0051-04

[Abstract] Objective To analyze the causes and prevention of delayed bleeding after minimally invasive rotary cutting in mammary gland. Methods A total of 585 patients with minimally invasive rotary cutting in mammary gland surgery completed in our hospital from October 2015 to January 2018 were reviewed and the incidence of delayed hematoma and the causes were analyzed to propose corresponding preventive measures. Results Of the 585 patients， 11 cases had hematoma between 24 hours and 72 hours after surgery， and 21 cases had hematoma after 72 hours of surgery. The number of tumors removed， intraoperative bleeding， and postoperative pressure bandage shift were associated with delayed bleeding. Conclusion Patients with multiple masses， intraoperative pulsatile hemorrhage， and postoperative pressure bandage displacement have a higher probability of delayed bleeding， and propose corresponding preventive measures on this basis.

[Key words] Benign breast tumor; Minimally invasive rotary cutting; Delayed bleeding; Preventive measures

乳腺良性肿瘤是常见的乳腺疾病之一，占所有乳腺肿瘤的80%左右，其中一部分还有发生恶变的可能，对女性的身心健康造成了较大的危害[1]。损伤控制外科理念[2]认为在治疗疾病时需要同时兼顾功能的完整性和外形的美观。以麦默通（Mammotome）等为代表的乳腺微创旋切系统不但可以用于乳腺可疑病灶的定位活检，甚至可以完全切除较小的乳腺肿块。其在临床中的推广应用在很大程度上提高了乳腺良性肿瘤的治疗质量。该技术的治疗效果确切，对患者造成的创伤小，满足患者美容需求，对改善患者身心健康的意义重大[3-5]。虽然乳腺微创旋切术为乳腺肿物的诊断与治疗提供了一个更优解，但其发生并发症的概率比开放性手术高，多以手术出血为主，特别是手术后局部血肿常见[6-7]。严重的术后出血不仅延长住院时间、破坏就诊体验，甚至可导致慢性肉芽肿、慢性疼痛。通常认为术后>24 h发现或者发生的出血为迟发性出血，出血部位常以手术残腔、针道为主。由于迟发性出血发生时间的不确定性，再加上遇到出血部位较为隐匿、速度较慢和出血量不大等情况时，常使诊断和处理变得愈加困难，这时保守治疗抑或再次手术止血以及手术时机的选择是临床所面临的棘手问题。本文就迟发性出血可能的原因、特点、部位和预防处理进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析杭州市第三人民医院2015年10月～2018年1月行彩超引导下乳腺良性肿块麦默通微创旋切术的患者585 例。患者均为女性，年龄 14～64岁，中位年龄39岁，其中纤维腺瘤361例，乳腺腺病175例，乳腺囊肿31例，导管扩张症18例。其中病例中肿块个数2个及以上399例，单发肿块186例，手术前检查凝血功能均正常，所有患者均治愈出院。

1.2 仪器设备及麻醉

美国强生公司的 Mammotome 真空辅助乳腺旋切活检系统，采用8G旋切刀，Mindray M5 彩色超声诊断仪，3M自粘压力绷带。

患者均采用局部肿胀麻醉，局麻肿胀液配置（生理盐水40 mL+2%利多卡因15 mL+肾上腺素0.5 mL）。

1.3 方法

患者取仰卧位，患侧垫以硅胶垫抬高，患侧上肢垫于枕下，常规消毒，铺洞巾。在B超声引导下避开周围的血管，如果是一侧乳腺多发结节，则要求尽量减少穿刺进针点，做到一个手术穿刺点切除多个结节。用20 mL注射器针管和22G PTC针套管将局麻肿胀液注入到穿刺针道、肿瘤上方脂肪间隙及乳房后间隙形成隔离带，将旋切刀刺入到病灶的正底部，使整个旋切刀头在超声视野内均可以看到，旋切过程中调整旋切刀口的方向，对病灶进行旋切、抽吸，直至超声显示目标病灶旋切干净，用纱布方或者手指在皮肤表面沿穿刺针道挤出其内的渗血，B超复查残腔无积血，在病灶局部的体表部位垫以纱布方加压，然后3M自粘压力绷带绕胸加压包扎。嘱患者切勿在72 h内松开压力绷带，拆除压力绷带后二次加压包扎。

1.4 觀察指标

术后24 h后发现或者发生的出血为迟发性出血，若患者感术区胀痛明显或可触肿块，且B超证实积血>10 mL，则纳入迟发性出血。观察并记录患者术中出血情况（有无搏动性出血）、压力绷带移位与否、切除肿块的数目以及拆除绷带后是否二次加压，分别统计术后24 h、术后72 h血肿发生例数，通过术后血肿发生率对相关情况行临床分析。

1.5 统计学方法

应用SPSS17.0软件进行数据分析;术中出血情况、压力绷带移位、切除肿块数目以及拆除绷带方式的病例数等计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中出血与迟发性术后出血情况的关系

82例发生术中搏动性出血中，于术后≥24 h、≤72 h出现血肿7例，于术后>72 h出现血肿6例。其余503例术程顺利患者中于术后≥24 h、≤72 h出现血肿4例，于术后>72 h出现血肿15例。术中有无搏动性出血迟发性术后出血比较，差异有统计学意义（P<0.0001），术中有搏动性出血的患者术后更易发生迟发性出血。见表1。

2.2 压力绷带移位与迟发性术后出血情况的关系

术后24 h后发现共119例发生了压力绷带向上或者向下滑移，其中10例于术后≥24 h、≤72 h出现血肿。其余466例患者中1例于术后≥24 h、≤72 h出现血肿。压力绷带移位有无术后≥24 h、≤72 h出现血肿比较，差异有统计学意义（P<0.0001），压力绷带移位的患者术后24～72 h内易发生迟发性出血。见表2。

2.3 手术切除肿块的数目与迟发性术后出血情况的关系

多发病灶共399 例，术后≥24 h、≤72 h出现血肿9例， 术后>72 h出现血肿19 例;单发病灶共186例，术后≥24 h、≤72 h出现血肿2例， 术后>72 h出现血肿2 例。肿块数量与出血的发生有关，统计学有差异（P=0.0178），术中切除≥2枚肿块的患者术后更易发生迟发性出血。见表3。

2.4 拆除绷带方式与迟发性术后出血情况的关系

改善松解绷带方式前共松解压力绷带患者420例，发生于术后>72 h出现血肿20例。改善松解绷带手法后共松解压力绷带患者165例，发生于术后>72 h出现血肿2 例;拆除绷带后是否二次加压>72 h迟发性出血率比较，统计学有差异（P<0.05），拆除压力绷带后2次加压可有效避免72 h后的迟发性出血。见表4。

3 讨论

近年来，乳腺良性肿瘤的总体发病率呈明显上升趋势。与此同时，乳腺良性肿瘤的治疗手段也逐渐从传统开放手术向微创手术发展。传统的外科手术术后易遗留明显的瘢痕，其对乳腺外形的破坏可能会给患者留下长期的心理阴影。自真空辅助微创旋切系统（Mammotome等）被美国FDA（Food and Drug Administration）批准用于切除影像学发现的病灶[8-9]以来，其已作为一种新兴的微创手术方式广泛应用于乳腺肿瘤切除及活检。这种手术方法除具有创伤小、手术时间短、几乎不遗留瘢痕等优点以外，甚至能完成切除不能被扪及的肿块以及经一个切口切除多个病灶等传统手术无法想象的操作，受到了患者和临床医师的广泛欢迎[10-14]。然而微创的手术切口意味着手术医生无法在直视下进行止血，所以出血相关性并发症成为微创手术的主要并发症之一[15-17]。既往研究表明微创手术虽然在总体上减少了患者的术中失血量，但其术后出血相关性并发症的发生率与开放手术并无统计学差异[18]。目前尚未有分析乳腺微创旋切术后迟发性出血原因的相关文献报道。

为有效地减少微创术后迟发性出血的发生，本研究通过统计分析得出影响麦默通术后迟发性出血的关键因素，从而提出针对性的干预措施。本研究表明：（1）一次手术切除的肿块数目较多是术后血肿形成的高危因素。穿刺针道及切割针数与肿块数目呈正相关，多条针道以及更多切割针数意味着损伤更多的乳腺组织。手术过程中需要不断变换针道进行不同肿块的手术，在延长手术时间的同时又不能及时对已切除的肿块进行压迫止血。对多发肿块，可采用有计划的选择性切除方式来尽量减少手术创伤，缩短手术时间;（2）术中搏动性出血是术后血肿形成的另一个高危因素，这类患者应适当延长术后残腔压迫时间。为预防术中搏动性出血，术前充分评估肿块的血流情况是必要的。对于术前评估发现存在搏动性血流信号的肿块，手术的物理切割必然会使肿瘤滋养血管破裂。为避免类似情况发生，以往常将彩超发现肿块内部及周围有丰富血流信号作为微创旋切的手术相对禁忌证。不久前我们团队在探索此类肿块术中出血的预防措施上有了突破性进展，待相关资料完善后将于近期发表相关研究成果;（3）术后压力绷带的移位是术后迟发性血肿发生的重要因素。部分患者活动频繁造成的绷带卷曲、移位，其实际压迫点与时间达不到止血需求，从而引起了术后血肿的形成。可以通过良好的术前宣教来避免术后胸部、双上肢过大幅度活动，同时应用宽大自粘压力绷带来有效减少绷带的移位;（4）拆除压力绷带的方式是影响术后出血的独立因素。术后72 h内，由于压力绷带的作用手术残腔处于高压状态，其内部瘢痕肉芽组织逐渐形成。解除压力绷带会使残腔压力突然消失，若此时过度牵拉皮肤将使新生瘢痕撕裂，易导致新生毛细血管破裂出血而形成血肿。因此，拆除压力绷带手法应轻柔，并在拆除后进行二次加压。术后迟发性小血肿一般无需特殊处理，往往可在术后2～3个月自行吸收[19-20]。临床上遇到较大血肿或血肿压迫产生胀痛症状时，常用穿刺抽吸的方法解决。一部分由于血液黏稠至血肿难以清除的患者，常采用扩大穿刺针道负压吸引来清除血凝块[21-22]。

综上所述，手术切除多个肿块、术中有搏动性出血以及术后有压力绷带移位的患者易发生延迟出血。为降低术后迟发性出血并发症，应在术前做好充分的评估及手术准备，术中充分关注出血情况以及术后妥善处理压力绷带。

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（收稿日期：2019-01-21）