低钾血症致尖端扭转型室性心动过速1 例

梁啸 王津津 江晓燕

患者女性，79 岁。因“外伤后头痛17h”入院，诊断：头部外伤。入院后患者出现反复神志不清、肢体抽搐、血压下降、大小便失禁等，考虑“阿-斯综合征”，予急诊床边心电图检查（图1）示：窦性心律时心率84 次/min，PR 间期167ms，QRS 时间147ms，V2、V3可见宽大的T 波（基底宽437ms、振幅1.0mV），QT 间期584ms；室性心律时，QRS 形态多变且围绕等电位线连续扭转，心率220 次/min。心电图诊断：（1）窦性心律；（2）频发室性期前收缩；（3）尖端扭转型室性心动过速（torsade de pointes，Tdp）持续16s，可见R on T 现象；（4）完全性左束支传导阻滞；（5）QT 间期延长。体检：急诊头颅CT 提示左侧基底节区点状低密度影，余脑实质结构、密度未见明显异常，考虑左侧基底节区腔隙性脑梗死。血钾3.25mmol/L、B 型钠尿肽221.0pg/ml、肌钙蛋白I 0.04ng/ml、血醛固酮110.43pg/ml（卧位），血压84/53mmHg。予心电监测，艾司洛尔针、美托洛尔缓释片抗心律失常，硫酸镁针镇静，0.3%氯化钾静脉滴注补钾等对症支持治疗后患者意识恢复，血压升至128/70mmHg。

图1 患者的心电图（R1～R3 为窦性，R4 落在R3 T 波上，既R on T 现象，出现尖端扭转型室性心动过速）

患者入院第2 天复查：血钾3.95mmol/L、血镁0.85mmol/L、脑钠肽158.0pg/ml、肌钙蛋白I 0.01ng/ml，血压控制在110～132/60～85mmHg。复查心电图（图2）：窦性心律，心率61 次/min，PR 间期166ms，QRS 时间136ms，V2、V3T 波较图1“缩小”（基底宽369ms、振幅0.45mV），U 波明显（0.2mV），QT 间期505ms，未见室性心动过速。心电图诊断：（1）窦性心律；（2）完全性左束支传导阻滞；（3）QT 间期延长；（4）U 波改变。肾上腺CT 平扫：两侧肾上腺形态增粗，密度均匀，边缘光滑，未见明显结节、肿块影。建议患者行外科手术治疗并安装ICD，患者及其家属均拒绝。

图2 患者入院第2 天的心电图

其后住院期间继续予氯化钾缓释片补钾，螺内酯片利尿，美托洛尔缓释片抗心律失常，患者血钾控制在4.0～4.5mmol/L，复查血醛固酮115.50pg/ml（卧位），心电监测示未再出现Tdp，患者生命体征稳定，无神志不清、肢体抽搐等症状出现。再次复查心电图（图略）：窦性心律，心率69 次/min，PR 间期147ms，QRS 时间131ms，V2、V3T 波较图2“进一步缩小”（基底宽360ms、振幅0.35mV），U 波振幅下降（0.1mV），QT 间期491ms。心电图诊断：（1）窦性心律；（2）完全性左束支传导阻滞；（3）QT 间期延长；（4）U 波改变。

讨论正常血钾为3.5～5.5mmol/L，且细胞内钾离子浓度远高于细胞外（约150mmol/L）。血清钾离子浓度下降可引起心脏电生理发生改变，其心电图特征为：（1）U 波振幅增大，可达0.2mV，往往超过同一导联上的T 波的振幅，其中V2～V4最明显；（2）T 波振幅低平、平坦或倒置；（3）ST 段下降；（4）QTU 间期延长[1]；（5）严重低钾血症患者易发生频发室性期前收缩，多形性室性心动过速，甚至出现心室颤动[2]。

Tdp 是一种介于室性心动过速与心室颤动之间的恶性室性心律失常。目前公认的发生机制有两种：（1）折返机制：心室因复极不均匀或复极延缓、弥漫性心室复极障碍而导致折返环路的形成。（2）触发机制：早期后除极、延迟后除极分别与间歇性依赖性Tdp 相关和肾上腺素能依赖型Tdp 相关。其常见病因或者诱因有：（1）缓慢性心律失常；（2）继发性QT间期延长：如低钾、低镁血症等；（3）先天性长QT 间期综合征；（4）药物中毒；（5）严重的器质性心脏病[3]。

Tdp 的诱发与因低钾血症所至的QT 间期延长具有明显的关联。当血清中钾离子浓度降低时，会导致ⅠKr通道发生失活（或者通过细胞外钠离子的作用加强ⅠKr通道的阻滞），从而导致心肌细胞外向钾电流减弱、复极减缓，心肌细胞的动作电位时程延长，特别是3 相期的延长，心电图表现为QT 间期延长[1]。并且由于心内膜、心外膜和心外膜下深层的M细胞具有不同的电生理特性（心脏外模与心内膜细胞的ⅠKs通道数量明显多于M 细胞），这就导致了不同层次的心肌细胞在低血钾环境下QT 间期延长程度和动作电位延长程度的不同，从而形成了心室复极的跨壁离散度的增加。而继发性长QT 间期致Tdp的本质就被认为是心室复极的跨壁离散度的增加[4]。

本例患者发病时血钾稍低于正常下限值，血醛固酮处于正常范围内，急诊头颅CT 示左侧基底节区腔隙性脑梗死，心电图显示QT 间期延长，频发室性期前收缩，其中一个室性期前收缩的QRS 波群落在了上一个窦性T 波的心室易颤期（R on T 现象）后诱发了Tdp，持续16s，导致血流动力学改变，阿-斯综合征发作，故心电图对于该患者寻找阿-斯综合征发作的病因起到了非常重要的作用。予补钾治疗后，患者心电监测示未再出现Tdp，说明其补钾治疗有效，通过对比患者心电图推断（图1）宽大的T波可能为TU 融合波，后复查心电图示T、U 波“逐渐分离”而患者未再出现神志不清等相应的临床症状。总之心电图对于该患者临床早期诊断，治疗效果评价等多方面有着非常重要的意义[5-6]。