限 制 性 心 肌 病 1 例

吴英 姚昱皓

患者男，55 岁。因“反复胸闷、气急1 年半，加重1d”，于2018 年5 月3 日入院。患者1 年半前轻微劳力后出现胸闷、气急，休息后稍缓解，不伴胸痛，无咳嗽、咳痰，于2017 年1 月23 日入我院后完善胸部CT 检查（图略）：两肺间质性肺炎，两侧胸腔积液伴两肺下叶膨胀不全。胸腔穿刺引流，行胸水常规提示为渗出性胸水。2017 年1 月27 日本院心电图（图1）示窦性心律，异常Q 波（Ⅱ、Ⅲ、aVF），肢体导联低电压，心电轴重度右偏，顺钟向转位。2017 年2 月21 日本院心脏超声（图2）示左心房增大，左心室肥厚，轻度主动脉瓣反流，轻度二尖瓣反流，肺动脉高压，左心室舒张功能减退，左心室射血分数（LVEF）73%。肌钙蛋白I 1.178ng/ml（0.00～0.05）；脑钠肽（BNP）538.4pg/ml（0～100）；糖类抗原CA125 1745U/mL（0～35）。血常规：白细胞计数9.4×109/L，红细胞5.29×109/L，血红蛋白161g/L，血小板计数：216×109/L；冠状动脉造影提示未见血管狭窄。心电监测示阵发性心房颤动。予低分子肝素4 250U 皮下注射后改口服华法林2.5mg1 次/d 抗凝，呋塞米20mg 1 次/d、螺内酯20mg1 次/d 联合利尿，因患者入院后血压偏低，单予美托洛尔缓释片47.5mg 1 次/d 抑制心室重构，未加用血管紧张素转换酶抑制剂类药物。经积极治疗患者症状改善仍不理想。

图1 患者2017 年1 月27 日的心电图

图2 患者2017 年2 月21 日的超声心动图

为进一步明确诊断，患者2017 年3 月就诊于上海中山医院，超声心动图（图略）提示：（1）限制性心肌病表现（左右心室壁增厚）；（2）左心房增大伴轻度二尖瓣反流；（3）中度肺动脉高压；（4）极少量心包积液。肌钙蛋白I：0.113ng/ml；脑钠肽前体（proBNP）：3771.0pg/ml；糖类抗原CA125：641.0IU/L，肾小球滤过率：71ml·min-1·1.73m-2；肌酐：102μmol/L；余肿瘤指标无殊。尿轻链蛋白κ 型：0.79g/L，λ 型：0.52g/L，均有偏高，进一步完善骨髓穿刺，骨髓报告：骨髓增生活跃，髓象中粒、红、巨三系均增生活跃，浆细胞比例偏高，约9%，偶见三核浆细胞。骨髓免疫：CD38:2.8%，CD56：0.2%，确诊为多发性骨髓瘤，予VCD 方案（硼替佐米2.3mg d1，8，15，22；地塞米松20mg d1，8，15，22；环磷酰胺75mg d1-21）多次化疗。

此后患者因顽固性心力衰竭及化疗多次住院。长期口服螺内酯20mg 2 次/d，呋塞米20mg 2 次/d，琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg 1 次/d 治疗。每次入院治疗均予限制液体量，胸腔穿刺引流，并根据每日进出量选用呋塞米注射液20mg 静脉推注利尿。

本次患者因胸闷、气急加重1d 再次入院。患者1d 前胸闷症状加重，休息时亦感胸闷，伴气急，小便量少，双下肢浮肿，伴胃纳减退、腹胀、乏力。入院体检：体温36.2℃，脉搏89 次/min，呼吸24 次/min，血压88/64mmHg。双下肺呼吸音略低，未闻及干湿性啰音，颈静脉充盈，心前区视诊无异常隆起及凹陷，心尖无抬举样搏动，各瓣膜区未触及震颤，叩诊心界基本正常范围，心率89 次/min，心律齐，心音中等，各瓣膜区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音，腹略隆，肝脾肋下未及，移动性浊音可疑，双下肢中度水肿。本次入院后完善血常规：白细胞计数1.8×109/L，血红蛋白111g/L，血小板计数40×109/L；血生化：白蛋白29.7g/L，C 反应蛋白（CRP）9.2ng/L。心电图（图3）提示：窦性心律，肢体导联、胸导联低电压，Ⅱ、aVF、V6异常Q 波。予重组人粒细胞刺激因子注射液150μg 1 次/d 升白细胞、人血白蛋白针10g，1 次/d纠正低蛋白血症，速尿联合螺内酯20mg 2 次/d 利尿等治疗。患者胸闷、气急症状有所好转，2018 年5月15 日复查血白蛋白下降至26.6g/L，白细胞计数仍为1.8×109/L。

图3 患者2018 年5 月3 日入院的心电图

入院17d 患者晨起后感气促明显，立即予甲强龙针40mg 及呋塞米针20mg 静脉推注后气促有所改善，下午起突发高热，体检：体温39.8℃，脉搏120次/min，呼吸24 次/min，血压60/40mmHg，脉搏血氧饱和度95%，烦躁，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率120 次/min，心律齐，未闻及明细杂音，双下肢中-重度水肿，复查血常规：白细胞计数：1.0×109/L，动脉血气：酸碱度7.45，二氧化碳分压19.0mmHg，氧分压77.0mmHg，血乳酸7.60mmol/L，脉搏血氧饱和度95.9%。考虑患者为顽固性心力衰竭、化疗后免疫抑制引起感染性休克，立即予哌拉西林他唑巴坦4.5g 联合万古霉素100 万单位抗感染。当日傍晚患者突发意识丧失，呼吸、心搏骤停，经积极抢救后无效死亡。

2 讨论

限制型心肌病是一类较少见的心肌疾病。通常心室充盈受损而容积正常，导致心室压力升高，从而引发心力衰竭[1]。临床较少见仅占心肌疾病的5%左右，但是在所有类型心肌病中其预后最差。50%左右患者在2 年内死亡[2]。心肌淀粉样变性是最常见的病因之一，这类病例单靠临床症状诊断有一定困难[3]，而心内膜心肌活检可以帮助认定限制型心肌病的病因，提高本病的检出率和确诊率[4]。

针对病因治疗有助于缓解症状，改善患者预后。心脏移植仍作为晚期限制型心肌病患者的首选治疗。但现今对限制型心肌病的病因、发病机制及其相关研究仍较少，临床所获得的数据有限，未来仍需在此方面进行相关研究，从而能更早期诊断患者，并对患者尽早实施干预，从而改善患者预后。

针对限制性心肌病的诊断近年来不断有新技术的推出。（1）影像学：超声心动图提示限制型心肌病，表现为心室正常或缩小、心尖区心腔缩小甚至闭塞；心肌病患者的室壁回声可有改变，如限制型心肌病心肌回声增强，可见浓密点状回声；多数心肌病患者的室壁运动幅度降低，可有运动僵硬，瘢痕严重处室壁运动可消失；限制型心肌病LVEF 多为正常。心脏磁共振成像（cardiac magnetic resonance imaging，CMRI）在原发性心肌病的诊断及鉴别诊断中逐渐占据“影像金标准”的地位。相对于超声心动图，CMRI具有扫描范围大，图像分辨率高的特点，能够更好地显示心肌病变范围及程度，更精确地测量心脏形态及心功能指标。此外，心肌延迟强化（late gadolinium enhancement，LGE）能够反映心肌纤维化的位置及程度，对临床预后有指导意义。基于深度学习的影像组学技术，通过分析处理超声心动图斑点追踪数据，对诊断及鉴别诊断限制性心肌病的准确率接近90%[5]。（2）心电图：常见为低电压，心电轴左偏，V1～V3呈QS 型，左前分支阻滞和完全性右束支传导阻滞等[6]。针对轻链蛋白免疫球蛋白及轻链定量及免疫固定电泳或许也能为早期诊断限制性心肌病提供重要的帮助。（3）组织活检：病理学诊断是限制型心肌病的金标准， 包括骨髓穿刺活检和心内膜心肌活检（endomyocardial biopsy，EMB）。EMB 在可疑浸润性疾病和急性发作且原因不明的罕见心肌病的诊断中作用较大。

多发性骨髓瘤是一种恶性浆细胞疾病，常伴有器官功能障碍，可引起贫血、肾功能不全、溶骨性损害、高钙血症、淀粉样变性、高黏滞综合征以及反复感染等一系列疾病。多发性骨髓瘤致淀粉样变性以心肌淀粉样变性多见，且后果严重。心肌淀粉样变性主要表现为心力衰竭、心律失常和心包积液，常用诊断方法有相关生物学标志物、心电图、超声心动图和CMRI 等，心肌活检是诊断的金标准。多发性骨髓瘤合并心脏受累者预后差、治疗难度大，且治疗效果不佳。多发性骨髓瘤常累及心脏，但临床症状和体征缺乏特异性。多发性骨髓瘤合并心肌损害的诊断和治疗仍是亟待解决的难题，多发性骨髓瘤患者心电图筛查QRS 波群低电压、心脏彩色多普勒超声呈限制性心肌病表现均高度提示心肌淀粉样变性可能。现代诊断技术（如CMRI 和先进的超声心动图）提高了多发性骨髓瘤的诊断率，但仍应提高医务工作者对多发性骨髓瘤的关注度和敏感性。多发性骨髓瘤早期诊断和治疗对患者的预后至关重要。深入了解多发性骨髓瘤继发心肌损害的诊治，可为有关多发性骨髓瘤合并心肌损害发病机制和诊治的研究提供新思路[7]。基因及影像学检测对限制性心肌病的早诊断提供帮助，目前仍处于实验阶段，如何针对这些开展特异性、高效性诊治及改善转归仍有很长的路。

本文报道1 例多发性骨髓瘤合并限制性心肌病患者。本病病因不明，考虑与多发性骨髓瘤致心肌淀粉样变性有关。遗憾的是患者未行心肌活检、CMRI及相关基因检测。多次本院超声心动图未诊断为限制型心肌病，直至患者于上海中山医院行超声心动图检查才确诊，同时尿蛋白中检出轻链蛋白κ 和（或）λ 怀疑心肌淀粉样变性，骨穿结果提示多发性骨髓瘤，此时心功能减退已不可逆，随着心功能不断恶化、合并多发性骨髓瘤化疗期间机体免疫力极度低下等多种原因，极易因机体某小病变而危及生命。追溯患者第一次入院至最后因顽固性心力衰竭合并感染死亡，累计病史不足2 年。本病例从确诊为限制性心肌病直至终点事件病程共计1 年余，确诊时心功能已明显下降，至进展为顽固性心力衰竭，患者反复住院，且辗转多家三甲医院，经济花费巨大，且预后很差。可见基层医院医生早期识别限制型心肌病有赖于高水平的超声心动图诊断。超声医生在全面观察左右心房和心室大小、结构变化的同时，尚需紧密结合临床表现，比如难以纠正的多浆膜腔积液、原因不明的胸闷、气急等。左右心房增大，心肌呈毛玻璃样改变，心肌纵向和径向收缩活动减弱，LVEF 低下，三尖瓣环收缩期位移（提示右心室游离壁纵向收缩活动幅度），二尖瓣口血流频谱示：E/A＞2，二尖瓣环组织多普勒频谱E'/A'＞15，多浆膜腔积液等指标有助于限制型心肌病的诊断。临床医生与超声医生团队合作，及时发现并及时干预限制型心肌病可有望延长患者生命，提高患者生活质量。