重症肌无力不是指严重的肌无力

◎文／北京医院神经内科、国家老年医学中心 张华 闻洁曦

重症肌无力特指一种免疫性疾病，其病变出现在神经和肌肉连接的部位，是免疫抗体阻断了神经与肌肉之间的联接，导致神经到肌肉的指令不能传导而造成的无力。重症肌无力发病率约为0.3～2.8/10 万人，目前全球患者超过70 万。该病所有年龄都可以发病，有两个发病高峰年龄，其中20～40 岁以女性多见，40～60 岁男性多见。重症肌无力最大的特点是活动后加重，休息以后可以好转。虽然名字里有“重症”二字，但大多数重症肌无力患者预后良好，通过规范的系统治疗，80%～90%可以达到或接近恢复正常生活。

重症肌无力的典型症状

重症肌无力可以表现为全身各个部位的无力。重症肌无力不是指严重的肌无力，病情轻者可以只有很轻微的上睑下垂等，病情重者可出现呼吸无力危及生命。

重症肌无力的核心表现为肌肉的力弱和容易疲劳。力弱随着反复运动（疲劳）或在一天中的傍晚加重，随着休息或睡眠好转。重症肌无力的病程具有多变性。尤其是在刚起病的几年内，常出现加重和好转的交替变化。好转也很少是彻底好转，一般也不会持续很长时间，各种感染（包括感冒、拉肚子等）、情绪激动、失眠、过度劳累、外伤、手术等都能使重症肌无力加重。

重症肌无力引起的力弱可以是全身的也可以是具体一个部位的，常见的部位包括上眼睑和控制眼球活动的肌肉、四肢肌肉、咽喉部的肌肉、协调呼吸的肌肉等。上眼睑无力表现为上眼睑抬不上去，特别是长时间看电视等用眼时间较长时明显；控制眼球活动的肌肉没劲可以表现为看东西模糊或者成双影；肢体没劲可以表现在全身也可在一个手指等具体部位，活动后明显加重；咽喉部肌肉没劲可以表现为吞咽困难、容易呛咳、咬硬东西困难、讲话含糊不清等。呼吸肌肉没劲是重症肌无力较严重的一种，表现为呼吸困难，特别是活动后更加重，可以危及生命，是重症肌无力需要紧急处理的一种情况，也叫肌无力危象。多数重症肌无力以眼部肌肉没劲开始，逐渐发展为全身或者咽喉部、呼吸无力，也可以开始就表现为多部位或者咽喉部、呼吸无力。如果力弱症状在3 年内仅限于眼外肌，那么这部分患者发展为四肢力弱的可能性小。重症肌无力的力弱可以表现全身各个部位，肢体力弱主要表现为近端肌肉受累，受累肌肉通常对称，少数也可能不对称，而眼部肌力弱通常具有不对称性，早期常出现两侧交替。如果出现呼吸肌力弱，应尽早到医院处理，以免危及生命。

如何早期识别重症肌无力危象

重症肌无力患者在病程中肌无力症状突然加重，出现呼吸肌受累，以致不能维持正常的换气功能时，称为重症肌无力危象。约15%～30%重症肌无力患者可能发生危象。危象发生时，患者可以出现四肢瘫痪、口音不清、严重窒息等严重的症状，如不及时抢救会危及生命，是引起重症肌无力患者死亡的重要原因。虽然重症肌无力危象临床症状凶险危重，但仍属于可治性疾病，经过专业系统的治疗，大部分患者能够回归正常的生活。因此，快速识别危象的发生，对挽救患者的生命具有重要意义。

需要引起重视的重症肌无力危象前兆症状包括：① 呼吸困难或呼吸困难加重；② 严重吞咽功能障碍甚至流涎；③ 有呼吸肌无力的征象，如音调低、言语间断、呼吸急促、辅助呼吸肌参与呼吸、矛盾呼吸；④ 潮气量下降 （低于30毫升/公斤×理想体重），即使没有呼吸窘迫（此项需医生评估）。

出现重症肌无力危象前兆时，患者家人应当立即让患者保持安静，卧床休息，尽力保持室内空气通畅新鲜，及时帮助患者清除鼻腔及口腔分泌物，有条件吸氧者，应给予氧气吸入；同时，立即拨打急救电话，迅速送往有救治能力的医院抢救。需要特别注意的是，一旦发生危象，患者无法在家中自行处理，必须立即拨打急救电话、呼叫救护车，将患者尽快送往医院。

重症肌无力如何治疗

随着治疗手段的丰富，重症肌无力的病情已经能够得到有效控制，多数患者能够回归正常的工作和生活。重症肌无力的治疗包括药物治疗、静脉用免疫球蛋白及血浆置换治疗以及胸腺治疗等。重症肌无力是终身性疾病，对治疗方法的了解有助于患者进行自我管理。重症肌无力患者及家人一定要注意的是，重症肌无力的这些治疗一定要在医生指导下进行，患者应保持与医生沟通，不要自行选择治疗方法或调整用药。

1.药物治疗

药物治疗包括对症治疗及免疫治疗。

对症治疗：指通过药物控制肌无力症状，并非针对自身免疫疾病病因的治疗。溴吡斯的明，被很多患者亲切地称为“小明”，是大多数重症肌无力患者起始治疗方案的组成部分。常用剂量为60～120 毫克（1～2 片），建议餐前30 分钟口服，全天总量一般不超过480 毫克。溴吡斯的明的常见不良反应包括恶心、腹泻、胃肠痉挛、心动过缓以及口腔与呼吸道分泌物增多等，为缓解药物不良反应，建议患者配合溴吡斯的明同时口服山莨菪碱5～10 毫克。鉴于仅是老百姓讲的“顶药”，一般不建议长期单独应用此药。

免疫治疗：当患者已使用足量的溴吡斯的明但肌无力症状控制不佳时，需要考虑使用糖皮质激素（即激素）类药物或免疫抑制剂。这两类药物均属于针对病因的治疗，通过抑制自身抗体的合成，达到治疗效果。近些年免疫治疗手段越来越多，治疗效果也越来越好。常用的激素为泼尼松和泼尼松龙，泼尼松经过肝脏代谢活化为泼尼松龙。起始剂量为每天0.75～1.00 毫克/公斤，缓慢加量，在产生最佳疗效后，激素应缓慢减量并维持在能发挥最大效果的最小剂量。对于一些年轻爱美的女性患者来说，激素的不良反应可能会影响其药物依从性。激素可能导致脂肪的重新分布，使四肢脂肪减少，面部、胸腹、背部脂肪增多，这种改变称为向心性肥胖，也被形象的称为“满月脸，水牛背”，激素还可能引起痤疮、多毛等表现而影响人体外观。而对于老年人来说，激素引起的高血压、糖尿病、电解质紊乱、骨质疏松等问题则可能成为限制其使用的因素。尽管如此，激素依旧是指南推荐的一线用药，在重症肌无力治疗中发挥一定的作用。为减少激素长期应用的部分不良反应，有时采用大剂量短疗程治疗法，但一定要在有监护条件的病房进行。

随着免疫治疗的药物种类越来越多，激素的治疗地位有所下降，新的免疫治疗药物应用有所增多。鉴于新型免疫治疗效果逐渐提高，不良反应明显减少，目前治疗伊始便使用免疫药物治疗的机会越来越多。

当出现下列情况时需加用免疫抑制剂：①患者或医生认为激素会出现明显不良反应，并且会逐渐加重；② 对足量激素的反应不够；③ 当症状缓解时激素不能减量。通常可选用的免疫药物包括硫唑嘌呤、环孢霉素、吗替麦考酚酯、他克莫司、环磷酰胺、利妥昔单抗和移库单抗等。硫唑嘌呤的有效剂量为2～3毫克/公斤，根据临床经验，其起效时间约6～15 个月，并在1～2 年内效果逐渐增加。因此，临床一般推荐硫唑嘌呤与激素联用，当硫唑嘌呤起效时激素可以适当减量。在使用硫唑嘌呤期间，尤其是治疗开始后的第1 个月，需要定期监测血常规及血生化，警惕白细胞减少或肝毒性等不良反应。低硫嘌呤甲基转移酶活性可增加硫唑嘌呤毒性作用风险，在开始治疗前可以检测该酶活性，一旦发现异常，建议最好不用硫唑嘌呤。

2.胸腺治疗

胸腺治疗包括胸腺切除及胸腺放射治疗。

80%以上的重症肌无力患者存在胸腺异常，其中65%为胸腺增生，10%～20%为胸腺瘤。在非胸腺瘤的重症肌无力患者中，胸腺切除术可能是一种能潜在避免或减少免疫抑制剂使用剂量或时间的方法，对初始的免疫治疗无效，或出现不可耐受的免疫抑制剂不良反应时，胸腺切除术也可以被选用。胸腺切除术起效时间较慢，术后疼痛和机械因素可能限制呼吸功能，因此该手术应该在患者病情稳定且安全的情况下进行。随着手术技术的进步，手术安全性进一步提高，接受手术治疗的患者越来越多。目前单纯胸腺放疗基本上已不再使用。

除非有不能手术的情况，所有存在胸腺瘤的重症肌无力患者都应该行胸腺切除术。切除胸腺瘤主要目的是清除肿瘤，所有胸腺组织都要和肿瘤一起切除 。胸腺瘤的进一步治疗需要根据组织学分类以及手术切除程度制定。胸腺恶性肿瘤和不完全的胸腺瘤切除患者在术后应进一步接受放疗或化疗。一般来讲，对于重症肌无力症状的改善，胸腺增生的手术效果更好。

3.血浆置换和静脉用丙种球蛋白治疗

当出现以下情况时，可以选用血浆置换和静脉用丙种球蛋白进行短程治疗：① 出现威胁生命的症状，如呼吸或吞咽困难；② 球部功能障碍明显的术前准备患者；③ 需要迅速得到治疗效果；④ 其他治疗效果欠佳；⑤ 使用激素前临床医生认为有必要预防或减少症状恶化的情况。血浆置换和静脉用丙种球蛋白是重症肌无力危象管理最主要的治疗方法。激素或其他免疫抑制剂通常和静脉用丙种球蛋白或血浆置换同时使用以达到持续的临床疗效，由于激素可能会引起短暂的肌无力症状加重，所以在血浆置换或静脉用丙种球蛋白治疗几天后再应用激素更适当。

最后，我们想强调的是，重症肌无力是一种可治性疾病，即使发生危象，通过有效的治疗，大部分患者都能回归正常生活。随着医学的发展以及政府和相关组织的支持，重症肌无力患者的生活质量会越来越好。