从电影《哪吒》桥段分析模拟教学的常见误区及对策

林 健

(上海市第一人民医院创伤中心，上海 201620)

2019年8月，国产动画电影《哪吒：魔童降世》横空出世，观影人次超过1.25亿，许多师生一定都看过。其广受欢迎的根本原因，在于价值内核的真实。电影中有一段模拟教学的桥段令人印象深刻：哪吒的老师太乙真人利用其法宝“江山社稷图“的虚拟现实功能，来训练哪吒斩妖除魔、拯救百姓的技能。太乙真人创建了白骨精为害百姓的模拟场景，哪吒在该场景里一顿厮杀，击杀白骨精及其喽啰，但同时却丝毫不顾及对百姓的误伤。太乙真人通过录像回放，严肃地点评道：“看这边！这边！再看这边！你看看你，为了消灭个白骨精，你误伤了多少无辜百姓？”而哪吒却对此一脸不屑，回道“反正又不是真人！”

这虽是动画电影的桥段，但严厉而又恨铁不成钢的老师、粗心同时还有点叛逆的学生，却像极了不少我们真实的医学模拟教学课堂。医学模拟教学是医学教育中的重要环节，既古老又年轻。言其古老，上可追溯至一千多年前，北宋仁宗时期我国研制“天圣铜人”，用于针灸技能的模拟教学，奉为国宝。言其年轻，医学模拟教学真正形成科学的理论和实践体系仅是现代的成果。近年来，我国各大医学院校纷纷表现出对其极大的热情，越来越多的临床教师投身到这一新兴领域中来。然而，在具体的教学实践中，教师的理念、策略、方法难免受到既往经验和传统思维的牵绊，很容易错踏误区，出现一些变形和走样。本文以专注于医学模拟教学的临床教师的视角，从这一段桥段入手，分析模拟教学的常见误区和对策，既有趣又有针对性，能对相关的教学工作者带来一定的启发。

1 医学模拟教学中存在的误区

1.1 忽视为学生创建安全的心理环境

影片中，太乙真人与现实中的很多老师一样，是一位很有喜感且疼爱学生的师长。可是，一走进模拟教学的课堂，他却立刻横眉立目、不苟言笑。这样的误区在医学模拟教学的课堂中非常常见。这也许与根植于我们传统文化中的“师道尊严”有关，然而，这却不利于为学生创建安全的心理环境。

安全的心理环境，对于学生通过医学模拟教学进行学习而言是前提[1]。因为，害怕出错、害怕被评头论足是人之常情。学生如果不敢在模拟场景中犯错，便无从发现错误；如果不敢在Debriefing中表达自己的想法，便无从获得知识的内化；如果不敢在教学中展现自己真实的状态，便无从谈起对这门课的喜爱[2]。

1.2 不重视对模拟场景的简介和对情境的掌控

在刚刚开始进行医学模拟教学的时候，我们不少人和太乙真人一样，常常是精心设定一个场景，便让学生直接来模拟场景里操练一番，很有考验学生一把的意味。然而，却忽略了，在这之前应该细致地向学生介绍一下模拟场景，并且在情境的运行过程中还要加以掌控。

学生在进行模拟教学的学习之前，需要知道老师营造的是怎样的模拟场景，这个场景主要针对什么内容进行培训，场景里有什么，如何取用，会有哪些人物出现，将有哪些人对他们的表现来组织Debriefing。缺少了这些最基本的简介，学生进入场景后很容易出现理解偏差或者出现困扰，从而背离教学初衷[3]。而在情境运行的过程中，我们时常会发现这个场景对于某些具体的学生而言太难了或者太简单了，这时应根据预案进行有计划地调整。对模拟情境进行适度掌控是教学成功的保障[4]。

1.3 错把结构化的Debriefing当成直白的反馈甚至粗暴的诘问

Debriefing环节是模拟教学的核心环节，是帮助学生实现认知转化的关键所在，所占时间一般是情境运行时间的三倍。Debriefing之所以在很多文献中保留英文表述而不作翻译，就是因为其独特的方法和丰富的内涵不能简单理解为“反馈”或“点评”[5-7]。不幸的是，不少刚刚接触模拟教学的老师不由自主地在这个环节指责起学生的错误来。正如太乙真人这样，他不无讽刺地诘问道：“你看看你，为了消灭个白骨精，你误伤了多少无辜百姓？”这样的发问看似语气强烈，拷问灵魂，但是教学效果好不好呢？正如哪吒所表现的，他首先是对整个教学方法进行否定，不屑地说：“反正又不是真人”；而其后在追击海夜叉的时候，他也完全不记得老师的教诲，一样烧毁民宅、伤人无数。可以说这次模拟教学的失败，最大的问题要归结于不正确的Debriefing。

1.4 不重视对做对的部分也要进行肯定和强化

谦虚谨慎是中华民族优秀的品质和民族个性。我们很容易理解对表现不足的部分进行重点的分析和讨论；而对做对的部分，很多时候我们不习惯去多谈。但事实上却不应该这样；对做对的部分，我们应该给予充分的肯定和强化。这是因为，首先，对成绩的肯定可以帮助学生建立信心，奠定良好的讨论氛围；其次，模拟教学中往往不同的学生扮演着不同的角色，对某一学生的优秀表现进行肯定和表扬，正是对其他学生的正向引导；第三，学生表现正确并不能代表其知道为什么应该这样做，通过对其优秀表现的肯定与讨论，可以帮助学生知其然、知其所以然，并在以后的行动中强化、保持。

1.5 对高新技术(如虚拟现实等)的应用舍本求末

随着信息技术的突飞猛进，医学模拟教学的手段得到了空前的扩充和丰富[8-10]。然而，面对眼花缭乱的新技术，诸如虚拟现实、增强现实、人工智能，一个比一个高精尖，很多老师都陷入了困惑。似乎不用上这些新技术，便不堪为现代的医学模拟教学；似乎一旦用上了这些新技术，就够格一场优秀的模拟教学。其实这是时代的焦虑带给我们的误区。新技术无论如何新奇，只是一种教学手段。教学手段是否得当，不是看应用的高科技如何吸睛，而是看是否贯彻以正确的教学理念，是否服从于明确的教学目标，是否服务于恰当的教学对象，是否依托于成熟而充分的技术支持。如果脱离了这些，神奇如太乙真人的《江山社稷图》，最终也只能得到一场失败的模拟教学。

2 改进医学模拟教学的对策

2.1 永远、时刻牢记学生的心理安全

医学模拟教学与传统课堂在组织形式上具有根本性的不同，它以学生的自我表现以及师生间的讨论为主体。因此，心理安全是学生愿意沉浸到有限真实的模拟场景的前提，是他们发表意见、陈述看法的基础，是学有所获的保障[11]。为学生创建安全的心理环境，要从细节入手，要贯穿整个模拟教学的过程。教师的语气、眼神、肢体动作，都可以成为着力之处；师生间的相互介绍、互动都可以成为拉近情感的机遇。我们应该注意，教师应展现出的是平和而不是冒犯，是欣赏而不是挑剔，是引导而不是驱使。善用幽默也是为学生营造舒适的心理环境的好方法。一句自我解嘲，一则机智的笑话，一个滑稽的动作或者装束，都可以成为放松气氛的妙招。当然，幽默要注意适度和恰如其分，不可弄巧成拙。

2.2 学会设立“救生圈”和“升级梯”

在对学生详细介绍了模拟场景之后，我们可以按照计划运行场景。为了在场景的运行过程中更好地根据学生的反应进行掌控，我们需要至少设定救生圈(life saver)和升级梯(escalate)各一个。当学生在情境的运行中怎么也摸不着方向的时候，需要适时抛出救生圈。比如，电影桥段中，哪吒完全意识不到在消灭妖怪的同时必须要以保护百姓的生命安全为前提，而这恰恰又是教学的重点。我们可以在虚拟现实场景的百姓中增加一位模拟百姓的演员，作为“救生圈”。他可以在情境中向哪吒呼救甚至质问，这样既不中断情境运行，又提醒了哪吒要注意保护百姓。又如，在利用模拟人进行骨盆骨折现场急救技能的训练中，我们发现学生从伤情评估到利用三角巾进行现场的骨盆固定非常流畅、毫无难度；这时我们可以利用场景中模拟患者家属的演员作为“升级梯”，将情境推进到患者面色苍白、满头大汗的情节， 训练学生是否意识到患者已出现休克，需要根据现场条件快速扩容、立即转运。

2.3 立足基本原理、基本方法，注意苦练基本功

通过基于反思的深度讨论，学生逐步明白哪些做对了，为什么这么做；哪些要改变，为什么这么改；从而强化和固定做对的部分，改变和修订需要改变的部分，最终达到完美实践。这是医学模拟教学的基本原理。通过一定的手段创建模拟场景，与学生达成有限真实的契约，学生沉浸该场景中练习并根据他们的表现来进行反思和讨论，这是医学模拟教学的基本方法。基本原理和基本方法万变不离其宗，不论模拟手段如何的纷繁复杂，我们应牢记立足此处。

Debriefing技能是医学模拟教学的基本功，要遵循专业的学习和训练。结构化的Debriefing的方法有很多，其中最常用的是GAS工具，即包括收集(Gather)、分析(Analysis)、总结(Summary)三个部分[12]。在这个环节，教师是引导者，不是主导者，学生才是Debriefing的主体。我们要擅于利用开放性的问题来进行引导。例如，“你觉得刚才自己表现得怎么样？”“我刚才注意到……，你能谈一谈你是怎么考虑的吗？”“如果你重新做一遍的话，你觉得哪些地方你会做出改变？”等。国际上，最常用哈弗大学开发的DASH评分表来评价Debriefing的质量[13]。DASH评分表按照角色视角不同，分有评价者版本、学员版本、导师版本。对照评分表，我们可以对照评分表有意识地改进自己在Debriefing过程中的表现，提高Debriefing技能。要注意表现出对学生的尊重，保障其心理安全，引导学生融入情境，组织条理清晰并且引人入胜的讨论；要帮助学生探寻表现差距的来源，要善于通过讨论和讲解来帮助弥补表现上的不足。

综上所述，医学模拟教学不是简单的在教学过程中加入模拟的元素。太乙真人式的模拟教学不因模拟手段的新奇而出彩，反因教学理念的陈旧而失色。教学过程中，受既往经验和传统文化的牵绊，常出现一些误区。他们主要表现在：不注意维护学生的心理安全；模拟场景介绍不充分、掌控不灵活；错把结构化的Debriefing当成直白的反馈甚至粗暴的诘问；不懂得对做对的部分也要进行肯定和强化；以及对高新技术的应用舍本求末。我们只要立足医学模拟教学的基本原理、基本方法，苦练基本功，便可拨云见日，避开这些误区，为医学生提供更精彩的模拟教学课程。