原发性低纤维蛋白原血症合并子宫肌瘤1例

杜金环，赵艳红，顾萌萌

作者单位： 150000 哈尔滨医科大学附属第一医院血液科

患者，49岁，因“阴道流血10 d，加重3 d”于 2018年 6月 14日入院。患者10 d前进入月经期，但经期明显延长，近3 d阴道流血加重，2 d前自行口服孕酮治疗，症状未见缓解。既往有输血史，无肝炎病史。入院查体：生命体征平稳，结膜苍白，周身皮肤无出血点，皮肤、巩膜无黄染，颈部对称，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻干湿啰音；心律齐，无病理性杂音。肝脾未触及，双下肢无水肿。外院查凝血功能：Fib 0.61 g/L, TT 34.7 s。妇科门诊彩色超声报告：子宫内膜欠均，多发子宫肌瘤(合并子宫腺肌病)，宫颈回声欠均。行人纤维蛋白原 1.0 g/L替代治疗。入院后检查血：WBC 8.70×109/L，Hb 84.98 g/L，PLT 235.70×109/L，Fib 0.92 g/L。查肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质、尿常规及便常规均正常，乙肝五项正常，丙肝抗体阴性。给予静点人纤维蛋白原、注射用卡络磺钠及口服孕酮等治疗，并进一步完善相关辅助检查。检测患者妹妹及女儿Fib，结果妹妹为0.75 g/L，女儿为0.65 g/L。结合患者病史、家族史、症状体征及相关辅助检查，诊断为原发性低纤维蛋白原血症(primairy hypofibrinogenema )，子宫肌瘤。患者住院期间多次复查纤维蛋白原，并继续静滴人纤维蛋白原。入院后第9天，患者出血症状明显好转，复查Fib 1.11 g/L。建议患者出院后继续接受妇科治疗。

讨 论 原发性低纤维蛋白原血症是一种罕见的遗传性血液系统疾病，其临床表现是出血和血栓形成。本病尚无有效的靶向药物，治疗方法主要是输注血浆、冷沉淀物和纤维蛋白原替代治疗。原发性低纤维蛋白原血症于1935年首次报道，目前文献中共报道约40例[1]。本例为原发性低纤维蛋白原血症合并子宫肌瘤，文献报道少见。纤维蛋白原分子在肝细胞合成，是血浆中含量最丰富的凝血因子，正常人血浆中含量为1.8～3.5 g/L，血浆中半衰期约4 d，它作为凝血链中的一个重要因子——凝血因子I，在凝血过程的后期阶段发挥重要作用，当其血浆含量低于1.0 g/L时，可出现出血症状。原发性低纤维蛋白原血症多为常染色体显性遗传，少数为常染色体隐性遗传，患者以杂合子多见[2-3]。据统计，引起原发性低纤维蛋白原血症的基因突变有50多种，主要包括错义、无义、剪切位点、启动子、小的插入和缺失等6种突变，其中错义突变占大多数[4-5]。构成人Fib的3种多肽链Aα、Bβ、γ分别由3个独立的基因FGA、FGB、FGG编码，其中发生在FGA基因的突变类型最丰富，占40%以上，其次为FGB、FGG[6]。

本例患者以出血为主要表现，初步诊断为低纤维蛋白原血症。低纤维蛋白原血症分为原发性和获得性。患者化验结果显示Fib降低，TT延长，APTT 、PT正常，D-二聚体正常，可被正常的血浆及纤维蛋白原纠正。基因突变检测技术是诊断该病的金标准，但在临床上受到很大限制，只能通过排除继发性纤维蛋白原降低的因素而确诊。该患者无原发性、继发性纤溶亢进，无肝脏病史，未应用药物，其妹妹及女儿有相似的实验室结果，可诊断为原发性低纤维蛋白原血症。原发性低纤维蛋白原血症不是临床常见病，但具有较大的遗传危害性[7]。

现已有文献报道纤维蛋白原的水平对肿瘤等疾病的治疗及预后具有重要意义[8-9]。患者Fib<1 g/L时，凝血功能异常，不排除与原发病有关，子宫肌瘤是一种激素依赖性肿瘤，药物治疗在子宫肌瘤中非常重要，采用抗雌激素治疗抑制肿瘤细胞，减少纤维蛋白原降解。同时给予补充血浆、冷沉淀、纤维蛋白原等对症支持治疗。虽然纤维蛋白原替代治疗可以明显改善原发性低纤维蛋白原血症患者的出血症状，但其发生血栓性疾病的概率较正常人高，其机制尚不清楚。总之，对于合并肿瘤的原发性低纤维蛋白原血症的患者，及早明确诊断，积极治疗，权衡利弊，合理用药，才能确保获得最佳临床效益。