早产儿延期断脐对EPO、Ghrelin和肠系膜动脉血流的影响

李 波，刘杨燕，鲁巧珍，李 锐，李志奇

(上海市长宁区妇幼保健院新生儿科，上海 200051)

新生儿出生后的断脐时机和方法一直存在争议，延期断脐可以利用手挤压脐带的方法，将脐血自体回输[1]。虽然快速断脐有利于减少高胆红素血症的发生率，也有利于母婴的抢救，但近年来研究证实延期断脐对新生儿具有较多的好处，尤其对于早产儿有重要的优势[2]，其机理仍不十分明确。胎儿的生长与内分泌激素和生长因子的协调具有密切关系，有研究发现促红细胞生成素(erythropoietin，EPO)在早产儿中出现明显升高，对脑组织和神经具有保护作用[3]，胃促生长素(ghrelin)和胰岛素样生长因子-1(insulin-like growth factor-1，IGF-1)在胎儿生长发育过程的作用也受到关注[4-5]。本研究通过对早产儿进行延期断脐，观察延期断脐对早产儿内分泌激素及肠道血液供应的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2015年1月至2017年12月在上海市长宁区妇幼保健院产科分娩的早产儿110例，根据断脐方法不同分为观察组和对照组，每组各55例。其中观察组孕母年龄18～40岁，平均(28.37±2.38)岁；孕周28～34周，平均(30.97±1.26)周；胎儿体重0.8～2.7kg,平均(1.65±0.39)kg。对照组孕母年龄18～40岁，平均(28.55±3.18)岁；孕周28～34周，平均(30.43±2.15)周；胎儿体重0.9～2.8kg，平均(1.53±0.43)kg。纳入标准：早产儿无畸形和先天性疾病；无溶血性疾病；母亲未使用抗抑郁药、抗惊厥药、治疗甲状腺疾病的药物及胰岛素等药物；母亲无胎盘早剥等。排除标准：先天性心脏病和血液性疾病；产后溶血性疾病；新生儿头皮血肿；新生儿脐带异常；产后感染；先天性消化道畸形和排便异常等先天性疾病。两组在年龄、孕周和胎儿体重等一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。所有患儿家长均签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2方法

对照组予以早断脐，观察组予以延期断脐。在所有早产儿出生后，将新生儿放置在母亲会阴部下20cm处，对照组清除口腔、鼻腔和面部的羊水后立即予以断脐。观察组在常规清理呼吸道羊水的基础上等待180s或者脐动脉搏动减弱后予以断脐。两组早产儿断脐后均放在复苏台上进行相同的抢救复苏措施，并转入ICU进一步治疗。

1.2.1血液指标的检测

采集脐带血和新生儿第3天足跟血几滴，采用离心机2 500r/min，离心半径6cm，离心约10min，分离出上清液放置在-80℃的冰箱中保存。血红蛋白(hemoglobin，Hb)、血细胞比容(hematocrit，HCT)和平均红细胞比容(mean corpuscular volume，MCV)采用日本的血细胞自动分析仪进行测定。血清铁(serum iron，SI)和未饱和铁结合力(unsaturated iron binding force，UIBC)采用亚铁嗪比色法测定；血清铁蛋白(ferritin，SF)采用免疫比浊法测定，血清铁蛋白受体(serum transferrin receptor，sTfR)采用颗粒增强免疫透射比浊法测定。EPO、Ghrelin和IGF-1采用电化学发光仪(瑞士罗氏公司)采用双抗体夹心化学发光法检测，用生物素化单克隆EPO、Ghrelin和IGF-1特异性抗体与血清混合，形成抗原抗体复合物，然后加入链霉素磁珠微粒进行二次孵育，通过生物素和链霉素亲和素作用结合，通过电磁效应将磁珠吸附在电极表面，通过测定复合物化学发光强度，采用Elecsys软件自动通过定标曲线计算出EPO、Ghrelin和IGF-1含量。胰岛素敏感指数(insulin sensitivity index，ISI)=1/(空腹血糖×空腹胰岛素)。

1.2.2肠系膜上动脉血流测定

早产儿空腹9h后，取平卧位，采用东芝的多普勒成像系统先对肠系膜上动脉起始部测定直径(diameter，D)，分别在起始部4cm处取样，取样部位是肠系膜上动脉的1/2，适当加压和倾斜角度，使超声束与血管之间夹角小于60°，用血流软件自动测算最大血流速度(maximum blood flow velocity，Vmax)、平均速度(mean velocity，Vmean)、最小血流速度(minimum blood velocity，Vmin)、搏动指数(pulsatility index，PI)、阻力指数(resistance index，RI)等，并计算出每分钟血流量(Q=π·D2/4·Vmean·60)。

1.2.3观察指标

观察两组的残端脱落时间、MCV、SI、SF、sTfR、UIBC、Vmax、Vmean、Vmin，及D和Q水平变化，两组脐血和出生第3天足跟血Hb、HCT、EPO、Ghrelin、IGF-1和ISI水平的变化。

1.3统计学方法

数据采用EXCEL表记录，通过SPSS 12.0软件包进行统计分析，所有计量资料采用均数±标准差表示，两组比较采用t检验；两组率的比较采用χ2检验；检验水平α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组残端脱落时间、MCV、SI、SF、sTfR和UIBC的比较

由表1可知，观察组的残端脱落时间、MCV水平较对照组明显降低，而SI、SF和sTfR水平较脐血对照组明显升高，差异均有统计学意义(均P<0.05)，而两组UIBC水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组残端脱落时间、MCV、SI、SF、sTfR和UIBC的比较

2.2两组脐血和出生第3天足跟血Hb、HCT和EPO水平的变化

由表2可知，两组脐血的Hb、HCT和EPO水平比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，出生第3天足跟血Hb、HCT和EPO水平较脐血和对照组明显升高，差异均有统计学意义(均P<0.05)。

2.3两组Ghrelin、IGF-1和ISI水平的变化

由表3可知，两组脐血Ghrelin、IGF-1和ISI水平比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，观察组出生第3天足跟血的Ghrelin水平较脐血和对照组明显降低(均P<0.01)，而IGF-1和ISI水平较脐血和对照组明显升高(均P<0.01)。

表2 两组脐血和出生第3天足跟血的Hb、HCT和EPO水平的比较

表3 两组Ghrelin、IGF-1和ISI水平的比较

2.4两组肠系膜上动脉血流参数的变化

由表4可知，观察组的Vmax、Vmean、Vmin、D和Q明显高于对照组，而观察组的PI水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，而两组的RI水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 两组肠系膜上动脉血流参数的比较

3讨论

3.1早产儿延期断脐的优势及对机体铁储备的影响

本研究表明延期断脐可以明显降低脐带残端的脱落时间，并且发现SI、SF和sTfR水平较对照组明显升高，说明延期断脐促进脐带残端的脱落并有助于早产儿体内铁的储存。近年来，如何降低早产儿的并发症，改善预后，得到学者们的广泛关注，早产儿由于脏器发育不成熟，容易出现贫血、窒息和呼吸窘迫等严重并发症，往往影响患儿的生活质量。如何采取干预措施，提高患儿的免疫力和降低并发症具有重要意义。临床上发现早产儿脐带的结扎时间对患儿的预后产生影响，并存在争议：一种是在出生后30s内进行断脐，另一种是在出生2～3min后或者脐带搏动停止后断脐[6-7]。目前越来越多的学者支持延期断脐，认为更利于早产儿的康复[8-9]。由于在出生前大约有1/3的血液储存于胎盘，心脏向肺每分钟输出量大约为胎儿血容量的10%，而出生后心脏输出到肺的血液是总血容量的45%左右，以便适应新生儿的呼吸功能，出生后延期断脐，将新生儿放置在低于胎盘的位置，新生儿获得20～30mL/kg的血容量，尤其对于早产儿意义巨大。婴儿出生后，铁利用主要依靠胎儿时的铁储备和红细胞破坏释放的铁，直到出生6个月后才能自己从摄取的营养吸收铁，故生后6个月内的婴儿较易出现缺铁性贫血，而本研究中的延期断脐可以增加婴儿体内的铁储备量，与其他学者观点一致[10]，并认为是值得推广的一种方法。

3.2早产儿延期断脐对机体内分泌激素和肠系膜血流动力学的影响

早产儿与足月儿相比，往往近期疾病发生率和病死率高，远期预后同样较差，有研究显示早产儿神经系统的发育同样落后于足月儿[11]。EPO在早产儿脑发育和脑损伤中具有重要的作用和地位，对脑细胞和脑神经具有明显的保护作用，主要表现在具有对抗自由基损伤，降低脑细胞凋亡，抑制兴奋性氨基酸的毒性作用，对神经元具有保护作用[12-13]。本研究表明延期断脐具有提高早产儿的血清EPO水平，说明延期断脐促进胎盘自体血液回输，对胎儿的神经细胞功能具有保护作用。早产儿在能量代谢方面较足月儿往往会出现较高的发生率如胰岛素抵抗、肥胖和高血脂等疾病。而本研究使用延期断脐能够明显降低患儿血清Ghrelin水平，而IGF-1和ISI水平较早期断脐明显升高。现已知Ghrelin是由28个氨基酸组成的多肽，具有促进生长激素分泌作用而得名，是一种胃肠道激素，近年来研究发现Ghrelin对内分泌和能量代谢方面具有重要作用，现认为早产儿Ghrelin的高水平是提高其对宫外环境的适应性反应，与其他激素如IGF-1等内分泌激素相互作用，共同影响婴儿的发育[14-15]。IGF-1是一种多肽类的内分泌激素，具有调节葡萄糖、蛋白质和脂肪代谢的作用，具有刺激细胞增殖分化和促进生长的功能，并且发现随着胎龄的增加，血清IGF-1水平出现明显升高，调节胎儿生长发育的主要途径是“营养物质-胰岛素-胰岛素样生长因子”代谢轴，IGF-1逐渐增长至正常水平，则能驱使胎儿发育回到正常生长轨迹[16]。ISI是胰岛素的敏感指标，在延期断脐早产儿血清中的Ghrelin水平出现明显降低，而IGF-1和ISI水平出现明显升高，说明延期断脐能够改善机体的胰岛素抵抗，有助于早产儿的生长发育[17]。本研究发现延期断脐肠系膜上动脉的Vmax、Vmean、Vmin、D和Q明显高于早期断脐，而PI水平在延期断脐明显低于早期断脐。肠系膜上动脉是供应小肠和部分结肠的动脉，对小肠营养物质的吸收具有重要作用，但其影响因素较多，正常饮食的情况下或者运动状态下会改变血液动力学参数，故本研究采用空腹的情况下检测，增加参数的可信度。可能由于延期断脐后，通过自体血液回输，调节了早产儿神经和内分泌的激素，促进机体的能量代谢和营养物质的吸收，最终表现为肠道的血液流动增快。

总之，延期断脐对早产儿而言，能够明显改善铁储存，能够明显改善早产儿内分泌激素水平，可能与改善肠系膜上动脉的血液供应有关。