同步淋巴结转移有助于鉴别肾肉瘤样癌与肾透明细胞癌

舒 俊 ，唐永强，孟小丽，张崴琪，杨如武，徐婉妮，张劲松

（1.空军军医大学附属西京医院，陕西 西安 710032；2.西安西电集团医院放射科，陕西 西安 710077）

肉瘤样癌（SRCC）是指在肾癌中出现了肉瘤样分化的部分，它并不是一个独立的肾癌亚型，但是却可以发生在各型肾癌亚型中，是一种恶性程度极高的肾脏恶性肿瘤，很容易出现转移，预后很差[1]。透明细胞癌（CCRCC）是最常见的肾癌亚型，约占全部肾癌的80%左右，是常见的肾癌（CCRCC，乳头状细胞癌，嫌色细胞癌）中恶性程度最高的一种，也常常发生转移[2]。SRCC与CCRCC的治疗方法不同，一旦出现转移，在SRCC患者中手术切除原发灶往往很困难，而且切除原发灶并不能使患者获益[2-3]。而CCRCC即使出现转移，手术切除原发灶仍然能使患者获益，晚期CCRCC靶向治疗效果很好，化疗效果差[4]。SRCC术前诊断困难，本文拟从转移特点这一角度来分析SRCC与CCRCC的区别，以利于临床诊治。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本次研究的纳入标准：①SRCC的收集范围为2007年1月—2017年10月，CCRCC的收集范围为2011年1月—2017年10月；②有术前CT增强扫描资料。排除标准：①瘤体直径＜6 cm。由于SRCC的发病率较低，为了尽可能地增加样本量，SRCC收集了近10年的病例数据，CCRCC收集了近5年的病例数据。SRCC直径往往较大，本次统计结果中，49例SRCC中有4例直径在6 cm以下。由于影像技术的发展及人们体检意识的提高，透明细胞癌中小肾癌所占比例越来越高。SRCC的体积一般都明显大于CCRCC，为了减少肿瘤大小对统计结果的影响，本次试验要求所有病例直径均在6 cm以上。经过严格筛选，共得到45例SRCC与143例CCRCC。SRCC中男27例，女18例，年龄24～80岁，35例发生于CCRCC，4例发生于嫌色细胞癌，3例起源不清，1例发生于集合管癌，1例发生于XP11.2/TFE基因融合相关性肾癌，1例是由活检确认SRCC而背景不明确。CCRCC中男103例，女40例，年龄37～78岁，Fuhrman分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级分别有5，76，56，6例。

1.2 CT扫描参数

采用Toshiba Aquilion 16层螺旋CT、GE Light Speed VCT 64层螺旋CT、SOMATOM Definition Flash/SOMATOM Definition双源CT中的任意一个进行扫描。管电压120 kV，管电流300 mA或自动毫安，重建层厚及层间距均为5 mm。按1.0 mL/kg注射对比剂后分别于25 s、70 s扫描获得皮髓质期及实质期图像。

1.3 数据统计

由2名放射科医师对图像进行统计分析，淋巴结转移表现为肾门或者腹膜后肿大或者融合的淋巴结，强化不均匀，并由病理确诊或随访发现明显增大而确诊。肺转移表现为X线胸片或者胸部CT上肺内大小不一的结节影。骨转移表现为骨质破坏，骨扫描呈高代谢。肝转移表现为肝内异常强化影，排除典型血管瘤与典型肝癌。

1.4 统计软件

采用SPSS 21.0软件包，对计数资料采用卡方检验或Fisher确切概率法，对计量资料采用t检验，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

SRCC患者年龄为（54.4±13.7）岁，CCRCC患者年龄（57.8±9.4）岁，两者差别没有统计学意义（t=-1.535，P=0.130）。SRCC组男∶女=27∶18，CCRCC组男∶女=103∶40，差异也没有统计学意义（χ2=2.321，P=0.128）。SRCC瘤体直径范围6.0～17.5 cm，均值（10.0±2.9）cm，CCRCC瘤体直径范围6.0～13.1 cm，均值（7.7±1.6）cm，两者的差异有统计学意义（t=4.948，P=0.000）。

本次研究中45例SRCC中共有16例在诊断时出现了转移，其中淋巴结转移11例，肺转移6例，肝转移2例，脑转移2例，骨转移1例，有6例出现了2个及以上部位转移。143例CCRCC中共有10例在诊断时出现转移，其中肺转移6例，骨转移3例，淋巴结转移1例，右侧胸膜转移1例，有1例出现了2个及以上部位转移。SRCC同步转移、同步淋巴结转移、同步肺转移，同步多部位转移的发生率高于CCRCC，且差异有统计学意义（P=0.000、0.000、0.039、0.003），见表1。以病理类型为因变量，将以上4个有统计学意义的特征作为因变量代入Logistic回归中进行分析，仅剩同步淋巴结转移有统计学意义（P=0.030），见表2。SRCC淋巴结转移主要表现为肾门或腹膜后多发肿大、融合的淋巴结，强化不均匀（图1）。CCRCC肾门未出现淋巴结转移，但易出现其他部位转移（图2）。

表1 SRCC（n=45）与CCRCC（n=143）转移特点

表2 Logistic回归分析结果

3 讨论

图1 男，68岁，右肾SRCC（长箭），肾门淋巴结转移（箭头）。图2 男，53岁，左肾CCRCC，肾门未见明显肿大淋巴结（图2a，2b，长箭）；双肺多个转移瘤（图2c，2d，长箭）。Figure 1.A 68 years old man with a sarcomatoid renal cell carcinoma of right kidney(arrow),with lymph node metastasis near the renal hilus(arrow head).Figure 2.A 53 years old man with clear cell renal cell carcinoma of left kiney,no lymph node metastasus was detected(Figure 2a,2b,arrow);but lung metastasis was detected(Figure 2c,2d,arrow).

SRCC是肾癌恶化的表现形式，肉瘤样变是肾癌向更高级别转化的共同通路，任何肾癌组织学亚型都可以出现肉瘤样变，在所有类型肾癌中预后最差[1]。由于瘤内的坏死、出血及肉瘤样变成分与癌性成分同时出现，SRCC的影像学表现很不均质，进一步的CT组学或者纹理分析可能有助于诊断，但是这一方法目前尚不成熟，首先SRCC多表现为浸润性生长，边界往往不清，无论是人工还是现有的计算机软件都很难准确地勾画出瘤体边界，其次由于发病率低，样本量不足，CT组学或者纹理分析过拟合的风险大大增加。由于瘤体较大，肉瘤样变所占比例不一，穿刺活检往往很难准确取得合适标本，在术后确诊的SRCC患者中，只有约10%在术前穿刺活检取到了肉瘤样成分[5]。SRCC最易被误诊为CCRCC，这是由于一方面CCRCC的发病率高，而且也容易出现坏死、囊变及出血变得很不均质，另一方面次常见的肾癌亚型，如乳头状细胞癌及嫌色细胞癌，瘤体多较小，密度一般较均匀，边界清楚，一般较容易与SRCC区别。

既往的文献报道，与CCRCC相比，SRCC更容易出现瘤周新生血管和/或较大的瘤内血管[6]，形态不规则和/或浸润性生长[7]。MRI上乏血供的T2WI低信号区伴弥散受限可能是SRCC的特征性表现[8-9]。但是，这些报道的样本量明显不足，尤其是SRCC样本量所占比例太少，且没有控制肿瘤大小这一变量，一些特征，比如瘤内及瘤周的新生血管、形态及生长方式，受主观因素影响较大。

本次研究表明，SRCC的同步转移特点与CCRCC不同，SRCC更易出现同步转移，且以淋巴结转移为主，CCRCC同步转移的发生率比SRCC低，主要以肺转移为主，SRCC更易出现同步多部位转移。尽管本次研究仅纳入直径＞6 cm的瘤体，SRCC仍比CCRCC直径更大。

进展期肾癌常常发生同步转移，而其中淋巴结转移的预后最差，5年生存率只有17.3%[10]。有文献报道SRCC同步转移发生率可高达45%～84%，转移的部位最常见于肺、骨、淋巴结、肝和脑等，和其它肾癌相差不大[5]。然而，最近的一篇文献对比了89例无肉瘤样变的CCRCC与27例肉瘤样变的CCRCC，发现肉瘤样变的CCRCC淋巴管播散的概率更高[11]。在另一篇文献中，肉瘤样癌淋巴结转移的发生概率是21.7%（26/120）[12]，这与本次研究结果相当（24.4%，11/45）。在一项更大数据的回顾性研究中，肉瘤样变的CCRCC同步淋巴结转移的概率是27.6%（16/58），而无肉瘤样变的CCRCC同步淋巴结转移的概率是3.2%（52/1594）[13]，本次为0.7%（1/143）。综上所述，笔者认为无肉瘤样变的CCRCC淋巴结转移可能是小概率事件，肉瘤样变能够大大提高淋巴结转移的发生率。

尽管本次研究只纳入了直径＞6 cm的肾癌，但SRCC的直径仍然大于CCRCC的直径，这是由于SRCC恶性程度高，生长速度快，且肾脏是一个腹膜后器官，早期临床症状不明显，患者就诊时病灶往往较大。SRCC多表现为浸润性生长，对脉管、肾窦及肾周间隙较早地侵犯而出现广泛转移，而CCRCC经常会出现假包膜，呈膨胀性生长，对周围侵犯不如SRCC明显，广泛转移的发生往往较晚。

本次研究有一定的不足，首先，回顾性研究难免出现选择偏倚，为了尽量扩大样本量，SRCC与CCRCC病例纳入时间范围不同，所以本文中SRCC与CCRCC的比例并不能代表真实人群中的比例。其次，肉瘤样分化所占瘤体的比例越高，恶性程度越高，但是本文没有根据肉瘤样分化的比例来将SRCC进一步分层讨论，这是因为我院病理科并没有常规报告肉瘤样分化部分所占瘤体的比例，而且文献报道即使肉瘤样成分只占一小部分瘤体，患者的预后也会很差[13]。

总而言之，同步淋巴结转移在SRCC中更加常见，对于术前影像学发现淋巴结转移的患者，提示肿瘤可能伴有肉瘤样分化。