徐州市263例急性戊型肝炎的临床分析

洪雷 张青 王培 丁芹

在印度、中国等都发生过急性戊型肝炎(AHE) 暴发。虽然随着医疗卫生条件的改善，暴发少见，但是散发的数量较前增加[1]，且有逐渐增高趋势。AHE已成为急性病毒性肝炎中最常见的疾病[2]。徐州是乙型肝炎、戊型肝炎高流行地区，本研究徐州市急性散发性戊型肝炎的流行病学和临床特征。

资料与方法

一、研究对象

选取2012年2月—2018年6月在徐州医科大学附属医院感染科诊断为AHE的住院患者263例，所有诊断均符合2009年版《戊型病毒性肝炎诊疗规范》标准[3]。

二、研究方法

入院后所有患者均常规检测抗-HAV IgM、HBV血清标志物、抗-HCV IgG、抗-HEV IgG、抗-HEV IgM、肝功能、凝血功能。腹部超声检查肝、胆、脾、胰及腹水等。

三、观察指标

统计患者住院期间丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(TBil)、凝血酶原时间(PT)峰值；白蛋白(Alb)、胆碱酯酶(CHE)谷值。

临床效果判定：符合以下任意一条或数条即为有效。(1)乏力、纳差、腹胀等消化道症状的改善；(2)肝性脑病级别降低；(3)血清胆红素降低；(4)凝血酶原时间改善。不符合上述有效标准、自动出院、死亡，称为无效。

四、统计学处理

采用SPSS 22.0统计软件，计量资料符合正态分布且方差齐用均数±标准差表示，两组比较采用t检验；不符合正态分布用中位数(下四分位数，上四分位数)表示，两组之间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料采用χ2检验；对影响急性戊型病毒性肝炎进展为肝衰竭的指标用二分类logistic回归分析作多因素分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、患者基本资料

263例患者中，男性205例，女性58例，男女比例约3.5∶1；年龄(55±12)岁，年龄<20岁、20岁≤年龄<40岁、40岁≤年龄<60岁、年龄≥60岁者分别占0.38%、8.74%、50.2%、40.7%。无基础肝病者137例(含2例妊娠)，有基础肝病126例，其中54例慢性病毒性肝炎(乙型)，44例酒精性肝病，14例慢性病毒性肝炎(乙型)合并酒精性肝病，5例慢性病毒性肝炎(丙型)，5例不明原因肝硬化(代偿期)，2例自身免疫性肝病，2例布加综合征。

二、临床类型和发病时间特点

263例患者中急性黄疸型肝炎231例(87.83%)，急性无黄疸型肝炎32例(12.17%)。其中60例(22.81%)进展为肝衰竭，第一季度至第四季度发病人数分别为93例(35.36%)、59例(22.43%)、67例(25.48%)、44例(16.73%)。

三、不同分组之间患者的临床指标比较

(一)不同性别患者的临床指标比较 男性患者中具有基础肝病的患者比例高，与女性患者相比TBil、PT高，Alb、CHE低，肝衰竭及急性黄疸型肝炎发生率高，差异具有统计学意义(P<0.05)；ALT、AST、老年患者比例在性别之间的差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

(二)不同年龄临床指标比较 老年患者中具有基础肝病的患者比例低，与非老年患者相比TBil高，Alb、CHE低，急性黄疸型肝炎患者发生率高，差异具有统计学意义(P<0.05)；ALT、AST、PT、男性患者的比例、肝衰竭发生率在年龄之间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

(三)有基础肝病和无基础肝病患者临床指标比较 有基础肝病患者中男性患者比例高，老年患者比例低，较无基础肝病的患者PT长，ALT、CHE低，差异具有统计学意义(P<0.05)。AST、Alb、TBil、肝衰竭发生率及急性黄疸型肝炎发生率在有无基础肝病之间，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

四、有基础肝病和无基础肝病并发症比较

有基础肝病患者中腹水、肝性脑病、肝肾综合征、自发性腹膜炎、电解质紊乱分别为51例(40.5%)、8例(6.3%)、8例(6.3%)、15例(11.9%)、18例(14.3%)，其中腹水、自发性腹膜炎发生率较无基础肝病患者高，差异具有统计学意义(P<0.05)，肝性脑病、肝肾综合征、电解质紊乱之间差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

五、logistic回归分析年龄、有无基础肝病、性别与肝衰竭的关系

二分类logistic回归分析显示，性别是AHE患者进展为肝衰竭的独立影响因素，年龄和基础肝病不是其影响因素。见表5。

表1 男性与女性临床指标比较

表2 老年与非老年患者临床指标比较

表3 有基础肝病和无基础肝病患者临床指标比较

表4 有基础肝病和无基础肝病并发症比较

表5 影响肝衰竭发生因素的Logistic回归分析

讨 论

AHE是我国乃至全球关注的公共卫生问题[4]。既往研究显示，虽然全年均可见AHE患者，但季节性明显，主要集中在春季[5]。本研究发现，急性戊型肝炎的发病同样具有明显季节性，第一季度发病患者人数最多，其中3月份发病人数占39.8%。这与既往的调查结果一致[4]。一方面与天气回暖利于HEV的生存和传播有关，另一方面与春节从2月左右开始，人们食用更多的猪肉及其肉制品，外出活动较平时频繁有关系。由于AHE是一种人畜共患病，通过消化道途径传播，因此应该采取必要的预防措施，比如加强动物宿主粪便的管理；开展戊型肝炎防控知识的宣传教育；培养良好生活习惯，食用充分烹饪的食物和饮用煮沸的水；尽量减少在外就餐次数等，以降低HEV感染。

戊型肝炎的发病不仅有季节性，在性别和年龄分布上也有明显的特点。既往耿家宝等[6]研究表明，中老年和男性容易感染HEV，感染后病情重，病程长，预后差。本研究男女比例约3.5∶1，年龄(55±12)岁，40岁以上的患者90.9%，老年人占40.68%。与耿家宝等调查结果相符合[6]。一方面该群体合并慢性病毒性肝炎、酒精性肝病等基础肝病的比重较大，肝脏容易发生脂肪变性和纤维化，易感染HEV[8]，另一方面我国HEV主要流行基因型由基因1型转为基因4型，随着年龄的增长，机体功能减退，体内激素水平和免疫状态变化，老年男性容易感染基因4型HEV[8]。在男性和老年患者中胆红素高，可能与感染HEV引起肝细胞代谢功能紊乱，影响胆红素代谢，导致胆汁淤积有关，故临床类型以急性黄疸型肝炎为主。因此临床上应对中老年男性患者予密切关注，尽早给予综合治疗，延缓患者病情的进一步发展。

我国慢性乙型肝炎患者、酒精性肝病患者人数众多。有研究报道，在慢性肝病尤其是肝硬化基础上感染HEV，病毒不仅对肝细胞产生直接损伤，而且还可以通过自身免疫反应加重肝细胞损伤，进一步导致肝功能恶化，呈现重症化趋势，肝衰竭发生率可高达34%[9]。本研究发现，AST、Alb、TBil、急性黄疸型肝炎发生率在有基础肝病与无基础肝病患者之间差异无统计学意义。可能与在有基础肝病的患者中，非老年患者比例高，通过患者自身免疫反应能够及时清除HEV，引起肝脏细胞轻度损伤有关。

在男性、老年、基础肝病患者中均发现CHE降低，是因感染HEV后才出现上述变化，还是因为有上述变化的人群更容易感染HEV，出现上述情况的具体原因目前仍不明确，需要有待于进一步研究。

本研究中肝衰竭发生率22.8%，男性患者肝衰竭发生率较女性患者高，差异有统计学意义；肝衰竭发生率在老年与非老年患者，有基础肝病与无基础肝病患者之间差异无统计学意义。然而有研究提示，肝衰竭与男性、老年、基础肝病的发生相关[10]，考虑年龄、性别、基础肝病之间可能存在关联性，进一步用二分类logistic回归分析三者之间的关系，结果显示，发生肝衰竭仅与性别有关，与是否老年和有无基础肝病无关。考虑可能与患者出现不适及时就诊，在疾病初期及时治疗，延缓疾病进展有关。有基础肝病患者腹水、自发性腹膜炎的发生率高，可能与有基础肝病患者中代偿期肝硬化患者感染HEV后，病情进展，容易进展为肝硬化失代偿有关。 因此有基础肝病男性应高度重视，密切监测病情变化，尽早进行病因治疗及其他治疗。