肝动脉栓塞化疗及射频消融治疗肝细胞癌的疗效及肝储备功能观察

杨怀龙

射频消融(RFA)是治疗肝细胞癌的重要手段，已有研究证实这种方式在肝癌治疗中有效，能使患者生存期延长[1]。然而，也有研究发现单一治疗方式效果欠佳，复发率高，临床仍需寻求更好的综合治疗方法[2]。近年来，有研究提出肝动脉栓塞化疗(TACE)能使肿瘤血供减少，下调RFA治疗过程中的热量丢失量，增强疗效[3]。本研究针对肝细胞癌患者采用TACE联合RFA的方案治疗，分析该方案对患者疗效及肝储备功能的影响，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

纳入我院2013年10月—2016年10月收治的肝细胞癌患者124例，根据随机数字表法分成对照组、观察组各62例。对照组男34例，女28例，年龄30～75岁，平均(51.38±14.64)岁；Child-Pugh肝功能分级：A级13例、B级49例；肿瘤直径2～8 cm，平均(4.52±2.13)cm；临床分期：Ⅱ期25例、Ⅲ期37例。观察组男36例，女26例，年龄33～78岁，平均(53.61±13.99)岁；Child-Pugh肝功能分级：A级15例、B级47例；肿瘤直径2～8 cm，平均(4.48±2.17)cm；临床分期：Ⅱ期28例、Ⅲ期34例。研究方案经本院伦理委员会通过，两组基线资料比较无统计学意义(P>0.05)。

二、纳入与排除标准

(一)纳入标准 ①经病理穿刺证实为肝细胞癌，临床诊断明确；②入院前无根治性手术或其他相关治疗史；③无RFA、TACE禁忌；④Child-Pugh分级为A级、B级；⑤病例资料齐全；⑥知情同意。

(二)排除标准 ①非肝细胞癌；②肿瘤数目≥3个；③出现肝外脏器、淋巴结转移；④合并腹水、肝性脑病等并发症。

三、治疗方法

①对照组单纯给予RFA治疗：术前行常规检查，包括胸片、电解质、凝血功能、肝功能、血常规、肾功能、心电图等。实施局麻，经超声引导对病灶进行穿刺，将消融治疗仪(Celon ENT System)连接，功率为40～80 w，多点消融，当阻抗增高至HIGH时，停止治疗。经彩超对肿瘤血流信号进行观察，若未见血流信号，则将子针收回，经烧灼模式将穿刺针拔除，给予加压止血。

②观察组采用TACE联合RFA治疗：首先行TACE治疗，术前6 h、2 h禁食、禁水。选取仰卧位，常规铺巾、消毒，行局部麻醉。经seldinger技术对右股动脉进行穿刺，待穿刺成功后，将5 F RH导管插入肝动脉，将5 F导管鞘插入腹腔干动脉行造影。若仍无法明确肿瘤血供情况，则行膈动脉或肠系膜动脉造影。按照肿瘤血供、病灶大小等具体病情给药，取5～20 mL碘化油(国药准字H37022398，烟台鲁银药业)+20～40 mg吡柔比星(国药准字H10930105，深圳万乐药业)+60～100 mg顺铂(国药准字H20040813，江苏豪森药业)，制作为混悬液，经靶动脉灌注。待碘油彻底沉积，则用明胶海绵条加强栓塞。当未见实质期肿瘤染色，或大部分染色消失时，则将导管撤除，加压止血。于术后1周进行肝功能、肾功能等复查，术后第2周行RFA治疗，方法同上。

③术后处理：两组术后均卧床，常规给予保肝、抗生素、胃黏膜保护剂等治疗，密切监测生命体征，观察穿刺处是否出现血肿、颜色改变等症状，若发现上述症状，及时给予对症处理。

四、观察指标

①临床疗效：患者治疗后6个月入院复查，参考《肝癌局部消融治疗规范的专家共识》[4]评估疗效。完全缓解：瘤体彻底消失；部分缓解：瘤体较治疗前缩小≥50%；稳定：瘤体较治疗前缩小30%～49%；进展：瘤体较治疗前缩小不足30%，或增加20%，有新病灶形成。总缓解率(完全缓解+部分缓解)/总例数100%。②肝功能检测：分别于治疗前、治疗后6个月采集3 mL血样，离心30 min，转速为3 000 r/min，分离血清。经全自动生化分析仪(CS-600B，迪瑞医疗)测定血清谷丙转氨酶(ALT)、总胆红素(TBil)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、前白蛋白(PA)、白蛋白(Alb)水平。③肝储备能力检测：受检前至少保持6 h空腹，经灭菌注射水将吲哚菁绿稀释为5 mg/mL，经肘静脉推注(0.5 mg/kg)，行ICG排泄试验，记录吲哚菁绿试验15 min留滞率(ICGR-15)。经超声波仪(DW-T6 江苏大为医疗)测定肝脏硬度。④：电话随访24个月，记录该期间的生存率。

五、统计学方法

结 果

一、两组临床疗效比较

观察组(69.35%)总缓解率高于对照组(51.61%)，组间比较有显著差异(P<0.05)，见表1。

二、两组治疗前、后肝功能指标比较

在治疗前，两组各指标比较未见显著差异(P>0.05)，在治疗后，两组ALT、TBil、AST低于治疗前，PA、Alb高于治疗前，且观察组ALT、TBil、AST显著低于对照组，PA、Alb显著高于对照组(P<0.05)，见表2。

三、两组肝储备能力比较

在治疗前，两组各指标比较未见明显差异(P>0.05)，在治疗后，两组各指标较治疗前显著下降，且观察组显著低于对照组(P<0.05)，见表3。

四、两组12、24个月的生存率比较

两组随访12个月的生存率比较无显著差异(P>0.05)，观察组随访24个月的生存率显著高于对照组(P<0.05)，见表4。

表1 两组临床疗效比较[n(%)]

表2 两组治疗前、后肝功能指标比较(±s)

注：与治疗前比较，△P<0.05。

表3 两组肝储备能力比较(±s)

注：与治疗前比较，△P<0.05。

表4 两组12、24个月的生存率比较[n(%)]

讨 论

本研究发现观察组治疗后的总缓解率较对照组明显提升，且各肝功能指标改善效果优于对照组，提示TACE联合RFA能取得更显著的效果。TACE在有手术禁忌或不愿接受手术治疗的肝癌病例中非常适用，在肝肾功能可承受的情况下，患者便可接受该治疗方式。它需将化疗药物、碘化油制为乳剂，经导管技术注于供瘤动脉中，将肿瘤血供途径阻断，从而杀灭肿瘤细胞，对其生长进行抑制[5]。RFA在骨肿瘤、肺肿瘤等多种恶性肿瘤中适用，它需要在CT或超声引导下进行，按照肿瘤大小明确消融针位点、针数，达到肿瘤消融的目的[6]。研究表明单纯采用TACE治疗，仅能将肿瘤大部分血供阻断，难以完全阻断，治疗存在局限[7]。另有研究提示单用RFA治疗，部分患者效果不够理想[8]。在本研究中，观察组首先给予TACE治疗，可先阻断肿瘤的大部分血供，促进其坏死，然后采用RFA治疗，能进一步促进肿瘤吸收、坏死，缩小瘤体，从而改善肝功能，提高临床疗效。

肝损害可导致肝脏弹性发生变化，而肝脏弹性与肝病进展存在密切关联[9]。ICG排泄试验是评价肝储备功能的重要手段，研究表明肝病患者ICGR15不超过10%时，肝储备能力处于正常状态，一旦超过10%，则往往表现为肝储备能力不足[10]。本研究通过观察两组术后肝储备能力，发现观察组治疗后肝脏硬度、ICGR-15均低于对照组，提示TACE联合RFA治疗能改善患者的肝储备能力。其机制可能在于首先通过TACE促进瘤体坏死，然后利用RFA使局部温度增高，待温度为42～50℃间时，可促进细胞膜崩解，促使蛋白质性质发生变化，达60℃便可促使组织碳化，对新生血管形成有抑制作用，从而改善肝储备功能。

笔者随访24个月，发现两组治疗后12个月的生存率比较未见显著差异，这可能是因随访时间较短，未体现出差异性。然而，观察组治疗后24个月的生存率高于对照组，表明TACE联合RFA能通过改善患者的肝功能与肝储备能力，提高中期生存率。值得注意的是，在RFA治疗过程中，需适度扩大消融范围，约扩至肿瘤区域外0.5 cm，便于彻底消融肿瘤，降低复发、转移风险。

综上，与单用RFA治疗相比，采用TACE联合RFA治疗，能进一步改善患者的肝功能，提高肝储备能力，从而提升临床疗效，提高中期生存率，改善预后。此外，本研究也有不足，如纳入样本量少，随访时间短，未分析远期生存情况。笔者未来将增加病例数，延长随访时间，分析该方案对远期疗效的影响。