尽早行负荷量阿司匹林、氯吡格雷联合那曲肝素治疗不稳定型心绞痛患者的疗效及安全性研究

刘建新 廖尚宇 黄政

【摘要】 目的 观察和探讨尽早行负荷量阿司匹林、氯吡格雷联合那曲肝素治疗不稳定型心绞痛（UAP）患者的疗效及安全性。方法 选择2014年1月～2016年12月急诊诊治的68例UAP患者作为对照组， 2017年1月～2018年12月急诊诊治的65例UAP患者作为观察组。两组患者均常规行硝酸甘油扩张冠状动脉抗心绞痛、他汀药物调脂治疗， 观察组在此基础上尽早行首剂负荷量阿司匹林、氯吡格雷及常规剂量维持治疗， 并联合那曲肝素治疗;对照组患者经诊断为UAP收入院后方予常规剂量阿司匹林及氯吡格雷治疗， 未予那曲肝素治疗。比较两组患者临床疗效、心血管不良事件及不良反应发生情况。结果 观察组患者总有效率为90.77%（59/65）， 明显高于对照组的66.18%（45/68）， 差异具有统计学意义（P<0.05）。随访30 d， 观察组无急性心肌梗死（AMI）发生， 对照组发生5例（7.35%）急性心肌梗死， 观察组患者急性心肌梗死发生率低于对照组， 差异有统计学意义 （P<0.05）;两组患者死亡率比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 尽早行负荷量阿司匹林、氯吡格雷联合那曲肝素积极抗栓治疗UAP患者， 可明显改善UAP患者的症状， 降低心血管不良事件发生率， 且安全性高。

【关键词】 阿司匹林;氯吡格雷;那曲肝素;不稳定型心绞痛

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.27.049

不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris， UAP）是介于劳累性稳定型心绞痛与急性心肌梗死和猝死之间的临床表现， 主要包括初发心绞痛、恶化劳力性心绞痛、静息心绞痛伴心电图缺血改变和心肌梗死后早期心绞痛[1， 2]。其特征是心绞痛症状进行性增加， 新发作的休息或夜间性心绞痛或出现心绞痛持续时间延长。由于其具有独特的病理生理机制及临床预后， 如果不能给予恰当及时的治疗， 患者可能发展为急性心肌梗死。而冠状动脉心脏病以并发急性心肌梗死为最可怕， 因发生的常常很突然， 死亡率及并发症发生率高[3， 4]。急性心肌梗死发作后12 h内未给予治疗， 死于并发症的几率极高， 死亡率高达 16%， 若是心肌坏死比较严重， 往后亦有可能造成心脏衰竭， 需长期服药或甚至再次面临挑战[2]。选择适当的治疗对改善UAP患者预后有重要意义。选择2014年

1月～2016年12月急诊诊治的68例UAP患者作为对照组， 2017年12月～2018年12月急诊诊治的65例UAP患者作为观察组， 两组进行比较， 分析尽早行负荷量阿司匹林、氯吡格雷联合那曲肝素治疗UAP患者的疗效及心血管不良事件发生率， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2014年1月～2016年12月急诊诊治的68例UAP患者作为对照组， 本院2016年开始进一步加强胸痛中心建设， 不断规范急性冠状动脉综合征包括UAP的诊治。选择2017年1月～2018年12月急诊诊治的65例UAP患者作为观察组。对照组患者中男41例， 女27例;年龄42～69岁， 平均年龄（56.3±7.4）岁;病程4～16 h， 平均病程（8.9±4.3）h。观察组患者中男39例， 女26例;年龄43～

68岁， 平均年龄（55.8±7.2）岁;病程3～16 h， 平均病程（8.7±4.2）h。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。所有入组患者及其家属均签署知情同意书， 本研究已通过医院伦理委员会的批准。

1. 2 治疗方法 两组患者均无以下相关药物使用禁忌证并常规行硝酸甘油扩张冠状动脉抗心绞痛、β-受体阻滞剂及他汀药物调脂治疗。观察组在此基础上尽早行首剂负荷量阿司匹林、氯吡格雷及常规剂量维持治疗， 并联合那曲肝素治疗。患者经急诊采集病史、心电图及心肌肌钙蛋白I（cTnI）病情评估诊断为UAP患者30 min内首剂给予负荷量300 mg阿司匹林及氯吡格雷， 之后100 mg阿司匹林及75 mg氯吡格雷， 1次/d， 口服， 至出院继续维持治疗， 那曲肝素4100 IU， 2次/d皮下注射， 住院期间维持6 d治疗。对照组患者经诊断为UAP收入院后方予阿司匹林及氯吡格雷治疗， 首剂给予常规剂量100 mg阿司匹林及75 mg氯吡格雷， 随后1次/d口服， 未予那曲肝素治疗。

1. 3 观察指标 比较两组患者临床疗效、心血管不良事件及不良反应发生情况。心血管不良事件包括急性心肌梗死、死亡， 不良反应包括一过性血清转氨酶轻度升高（<正常高限的2倍）、胃肠道反应、皮肤紫癜等。

1. 4 疗效判定标准 疗效判定标准按照《实用内科学》

（2013）UAP患者症状疗效标准制定。显效：心绞痛发作次数减少≥80%， 静息心电图缺血性ST段恢复>0.10 mV或ST段恢复正常;有效：心绞痛发作次数减少50%～79%;静息心电图缺血性ST段恢复0.05～0.10 mV;無效：心绞痛发作次数减少<50%， 心电图ST段无明显变化， 或者心绞痛发作频率、程度及持续时间加重， 甚至出现急性心肌梗死， 严重的导致患者死亡。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1. 5 统计学方法 采用SPSS24.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者临床疗效比较 观察组患者总有效率为90.77%（59/65）， 明显高于对照组的66.18%（45/68）， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组患者心血管不良事件发生情况比较 随访30 d， 观察组无急性心肌梗死发生， 对照组发生5例（7.35%）急性心肌梗死， 观察组患者急性心肌梗死发生率低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者死亡1例（1.54%）， 对照组患者死亡3例（4.41%）， 两组患者死亡率比较差异无统计学意义（P>0.05）。4例死亡患者均有糖尿病， 其中3例因恶性心律失常而死亡， 1例因心力衰竭死亡。

2. 3 两组患者不良反应发生情况比较 两组均无严重或危及生命的出血， 对照组治疗期间发生一过性血清转氨酶轻度升高2例， 胃肠道反应1例， 不良反应发生率为4.41%;观察组出现一过性血清转氨酶轻度升高1例， 胃肠道反应2例， 皮肤紫癜2例， 不良反应发生率为7.69%。两组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨论

UAP为继发于冠状动脉阻塞的急性加重， 主要发病机制是由于粥样硬化斑块表面的纤维斑块破裂出血， 诱发局部血小板聚集和不全堵塞性血栓形成及 （ 或 ） 冠状动脉痉挛等， 严重影响血流。若至完全阻塞， 则出现急性心肌梗死[5]。UAP具有发病急、变化快、易反复发作、且呈进行性发展等特点。UAP患者的急救是以减少心血管不良事件的发生为关键， 抗血小板及抗凝以阻止血栓的形成， 扩张及疏通冠状动脉， 缓解临床症状， 防止心肌梗死的发生， 保护心脏组织不受伤害[6]。

阿司匹林（Aspirin）通过抑制血小板血栓素A2的生成从而抑制血小板聚集， 氯吡格雷（Clopidegrel）选择性地抑制二磷酸腺苷（ADP）与血小板受体的结合及抑制ADP介导的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物的活化， 而抑制血小板聚集[7]。那曲肝素钙（Nadroparin calcium）通过凝血酶Ⅲ而抑制凝血因子Ⅹa和凝血酶的活性;具有抗栓作用强、副作用小等优点。不但有普通肝素抗凝血酶Ⅲ、防止血小板粘附以及保护血管内皮促进侧支循环等作用， 其抗Ⅹa与抗Ⅱa之比为 4∶1～2∶1， 且很少引起血小板减少导致的出血倾向;生物利用率>90%， 体内不易消除、半衰期为普通肝素的 2～3 倍， 产生的预防性抗血栓作用时间可 >24 h [8]。早期积极行负荷量阿司匹林及氯吡格雷联合应用那曲肝素治疗UAP及维持治疗， 可起到快速有效的协同抗血栓治疗效果， 有效防止血栓形成、扩张， 同时促进侧支循环、减少心肌梗死发生率。

本研究中， 两组患者均无以下相关药物使用禁忌证并常规行硝酸甘油扩张冠状动脉抗心绞痛、他汀药物调脂治疗。观察组在此基础上尽早行首剂负荷量阿司匹林、氯吡格雷及常规剂量维持治疗， 并联合那曲肝素治疗， 住院期间维持6 d治疗;对照组患者经诊断UAP收入院后方予常规剂量阿司匹林及氯吡格雷治疗， 未予那曲肝素治疗， 比较两组患者临床疗效、心血管不良事件及不良反应发生情况。研究结果显示， 观察组患者总有效率为90.77%（59/65）， 明显高于对照组的66.18%（45/68）， 差异具有统计学意义（P<0.05）。随访30 d， 观察组无急性心肌梗死发生， 对照组发生5例 （7.35%）急性心肌梗死， 观察组患者急性心肌梗死发生率低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者死亡率比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。

综上所述， 尽早行负荷量阿司匹林、氯吡格雷联合那曲肝素积极抗栓治疗UAP患者， 可明显改善UAP患者的症状， 降低急性心肌梗死发生率， 且安全性高。但氯吡格雷与阿司匹林联合那曲肝素长期治疗应用的安全性仍待进一步研究。

参考文献

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1404.

[收稿日期：2019-04-24]