状态理论指导下绝经后骨质疏松症的病机再认识

吴杨鹏　蔡弢艺　何燕倩　阮兢

【摘 要】 肾虚是绝经后骨质疏松症的主要病机，但不能完全解释其病理。在中医状态理论指导下，从阴阳自和角度出发，分析得出本病的发生与脏腑失和、气血失和、体用失和密切相关，状态理论指导下绝经后骨质疏松症的病机再认识对本病防治有所裨益。

【关键词】 绝经后骨质疏松症;状态;阴阳自和;病机

绝经后骨质疏松症（osteoporosis，OP）是绝经后妇女的常见病和多发病，临床主要表现为骨痛、腰背肌肉疼痛、身高缩短、驼背、易发生脆性骨折等，严重影响中老年妇女的健康及生活质量。西医学对绝经后OP的病因病理研究不断深入，但仍不能完全解释本病不同状态下所表现出来的临床症状，加上人口老龄化日益加重，对本病的防治已成为国内外学者研究的热点。因此，从中医学角度深入研究其发病机理具有重要意义。

1 研究现状

临床与基础研究表明，本病的发生与雌激素水平下降导致骨吸收大于骨形成，造成骨量的大量丢失有关[1-6]。因此，临床中常使用雌激素辅以孕激素或者使用钙剂进行治疗，但是激素补充治疗容易出现子宫内膜癌、卵巢癌、乳腺癌、心血管病、糖尿病等疾病，而钙剂的使用容易造成便秘、消化不良等[7]。这些不良反应的存在使得西医学在治疗本病时显得捉襟见肘，而中医药的治疗因改善症状明显、不良反应小和费用低等特点广受医生和患者的青睐。中医对本病的论述散见于“骨痿”“骨痹”“骨枯”等文献记载中，总的来说认为本病的病机以肾虚为主。

但从临床来看，这一理论也存在着不足，绝经后随着雌激素水平迅速下降，人体骨代谢中骨吸收明显大于骨形成，特别是绝经后3～5年内最为明显，往后则骨量丢失的速度减慢[8-9]。从肾虚的角度来说，随着年龄的增加，肾虚应该逐渐加重，如果肾虚是绝经后OP的主要病机，那么骨量的丢失应该随年龄的增加而增加，而不是减缓或者停止。研究表明，本病的发病率农村低于城市[10]，按照肾虚理论推测农村人口相对城市人口更容易肾虚。肾虚的发生与后天的调养有很大关系，调养好，则肾气充足。从整体上看，同一区域内，普通农民享有的物质生活水平明显较城市居民低，相同年龄的农民和城市居民外表对比，农民显得苍老许多，然而保养较好的城市居民OP的发生率却高于农民，显然不能单纯用肾虚理论来解释，其可能与生活习惯、饮食差异、环境因素以及人体的状态等有关。因此，寻找新的理论对本病的病因病机做出完善的解释是理论和临床的实际需要。

近年来，随着中医状态学研究的深入，对本病的病因病机有了进一步的补充。中医状态学认为，人体的健康，主要体现在天人合一、阴阳自和、形与神俱三个方面[11]，天人合一是阴阳自和的前提，形与神俱是阴阳自和的表现，因此阴阳自和是核心。而绝经后OP的病机就在于阴阳失和，具体表现在脏腑失和、气血失和和体用失和。

2 病机再认识

2.1 脏腑失和 人体是以五脏六腑为中心，以经络沟通四肢九窍、筋脉肉皮骨而成的一个有机整体，疾病的发生多以脏腑失和为起点。绝经后OP的发病中，脏腑失和主要表现在肾的阴阳失衡、肝肾的失衡、心肾的失衡和脾肾的失衡。

2.1.1 肾的阴阳失衡 肾为先天之本，主骨生髓，因此肾的阴阳失衡与OP的发生具有直接关系，主要体现在以下两个方面，即：①肾阴不足，骨失所养，不荣则痛，阴液亏虚则易致发热，故围绝经期妇女容易出现烘热汗出，周身骨痛等症状。妇女“年四十而阴气自半”，肾中阴气逐渐亏虚，骨失所养，不荣则痛，故表现出骨节疼痛，阴虚而热，发为面红烦躁失眠等;②肾中阴阳表现为互根、互用、互藏，肾阴不足，久必及阳，阳虚则表现为腰脊酸痛等，故《素问·逆调论篇》曰：“肾不生，则髓不能满;肾气热，则腰脊不举……水不胜火，骨枯而髓虚，足不任身。”但肾中阴阳不足是一种必然的趋势，当肾中阴阳慢慢恢复低水平的平衡，身体逐渐适应低水平的代谢状态，症状明显缓解。这也是OP发生是阶段性的，骨量丢失也有一定时间限度的原因。

2.1.2 肝肾失和 肝肾同属下焦，两者密切相关，从五行上看，肝属木，肾属水，两者为母子关系;从两者的功能来说，肝藏血、肾藏精，精血互化，故有乙癸同源之说;另外肝主疏泄，肾主闭藏，两者协调则疏泄闭藏有度，故肝肾失衡，精血不能濡养筋骨，久必发为骨痿，骨量丢失，则表现为筋骨酸软、关节疼痛等不适。即女子七七“任脉虚，太冲脉衰少”，而任为阴脉之海，冲为血海，因此绝经后妇女处于气血衰少的状态，血不能化精，肾精失养，故加重骨失所养的状态;而肾虚精不能化血，肝不藏血，而肝主筋，筋不得血之濡养，故关节疼痛作响，筋缩则身高变矮;另外，肝体阴用阳，肝不藏血，肝气偏亢，故围绝经期妇女容易出现急躁易怒等临床表现。

2.1.3 心肾失和 心为五脏六腑之大主，主血藏神，与肾表现为水火既济。肾阴不足，肾水不能上济心火而表现为心火独亢;因此，围绝经期妇女出现心肾失衡时，心肾不交，水火不济，故患者容易出现烦躁失眠、面红汗出等。心血不足，心气亏虚，心不主血脉，血脉不利，则成血瘀，血瘀筋骨失养，则加重骨痿的进程，久痹骨痿则骨量将进一步丢失，最终形成OP。故《灵枢·本脏》曰：“是故血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣。”

2.1.4 脾肾失和 脾胃为后天之本，肾为先天之本。脾运化水谷依赖脾气和脾阴脾阳的协同，但这必须依靠肾阴、肾阳的资助;肾中所藏之精以元气的化生又需要脾胃水谷的资助。从“五七阳明脉衰”开始，女子脾胃运化水谷的功能不足，肾精不得充养，故易骨痿;而肾阴肾阳不足，又加剧了脾不运化，两者形成恶性循环。故《脾胃论·脾胃盛衰论》曰：“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长……五脏之气不生。脾病则下流乘肾……则骨乏无力，是为骨痿。”即以肾阴肾阳不足为中心的脏腑失衡是引起本病的关键，骨脾肾失衡对OP的影响主要表现为骨的营养不足，导致骨吸收大于骨形成。

2.2 氣血失和 气血是人体的基本物质，流通周身荣养四肢百骸，气血充足、血脉流利则筋骨强健，气血失和则骨枯骨痿。气血失和影响绝经后OP的发生主要表现在以下几个方面。

2.2.1 有余于气，不足于血 妇女一生以血为本，但经、带、胎、产、乳、孕数伤于血，而绝经的妇女脾胃不足，运化不足气血生化乏源，阳明筋多气多血，气血充足则能够濡养宗筋，《儒门事亲·指风痹痿厥近世差玄说》曰：“胃为水谷之海，人之四季，以胃气为本。本固则精化，精化则髓充，髓充则足能履也。”气血不足则出现“阳明虚则血气少，不能润养宗筋，故弛纵，宗筋纵则带脉不能收引，故足痿不用”（《医宗必读·痿》）。肝脏衰老，肝藏血功能开始下降，《灵枢·天年》曰：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始灭，目始不明。”而肝藏血不足，又容易造成肝气偏亢，肝郁化火更耗阴血，肝气横克脾土造成生化不足，影响气血化生。《张氏医通·诸血门》曰：“气不耗，归精于肾而为精;精不泄，归精于肝而化清血。”肾精亏虚，精不化血，故妇女处于有余于气而不足于血的状态。此时，围绝经期妇女多表现为骨节疼痛但脾气急躁易怒。

2.2.2 血虚及气，气血两虚 首先，气为血之帅，血为气之母，气血互化，血不足，日久必致气虚。气血不足则气不能行血，血不得荣养周身，故在里表现为骨头疼痛，在外表现为肌肤失养，疼痛不仁。其次，荣行脉中，卫行脉外，荣卫协调，则肌表致密，外邪不侵;而气血不足，荣卫失调，则出现“荣气不通，卫不独行，荣卫俱微，三焦无所御，四属断绝”（《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》），风寒湿夹杂侵犯筋骨肌肤，发为骨痿，《素问·长刺节论篇》曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”而血得寒则凝，湿邪易阻滞气机，风寒湿三者侵袭筋骨后又进一步阻碍气血，加重病情。最后，气不足则气不化津，津停则为痰饮;气不足则血不行，血不足脉道不利则血易滞，血停则为瘀，痰瘀互结，阻滞脉道，这样一方面造成气血不流通而筋骨肌肉失养，另一方面痰瘀不去则新血难生而筋骨失养，最终造成骨痿，故《血证论》曰：“瘀血在经络脏之间，则周身作痛，以其堵塞气之往来，故滞障而痛，所谓痛则不通也。”故妇女处于血虚及气，气血两虚的状态，此时围绝经期妇女多表现为周身、骨关节疼痛等不适。

2.3 体用失和 体用是中国古代哲学的一对范畴，体有事物本质、物质的意思，用有事物的外象、功能的意思，如《景岳全書》云：“心肺……阴体而阳用也，大肠小肠……阳体而阴用也。”《临证医案指南》有云“肝体阴用阳”等。简而言之，体即指物质基础如精气血液等，用即指功能状态[12]。中医状态学认为，状态是物质和功能的统一[13]，绝经后OP的发生与体用的失和有很大的关系。从五七开始，人体机能衰退，气血津液等精微物质开始逐渐出现亏虚，加上社会环境因素（工作、家庭）影响，工作和家庭的压力需要女性付出更多的精力，必然消耗更多的精微物质，进而加剧了气血不足的状态。中医学认为，人体的生命活动在不断运动变化，对于内外因素刺激，阴阳也随之变化以达到“阴平阳秘”的平衡状态，维持人体正常的生理机能[14]。故对于高消耗体力活动者，其气血相对处于活跃状态，虽消耗太过，但机体代偿能力较强，以适应人体正常生理功能，维持平衡状态，围绝经期或绝经后，虽气血不足，但骨能适应这种状态，因此较少出现临床症状;而对于脑力劳动者，机体活动较少，气血代偿机能相对不足，绝经前后，气血水平下降，阴阳失衡，脏腑短时间无法适应这种状态而出现骨量丢失，并伴有肌骨酸痛等不适症状。这也是本病农村的发病率低于城市的原因之一。随着妇女年龄的增加，妇女所面临的压力减少，活动的减少，对气血的消耗减少，此时虽然气血相对绝经前后处于更低的水平，但体用之间是平衡的（低水平的平衡），气血足够濡养骨骼筋脉肌肉和支持活动消耗，因此绝经后OP的症状消失，而且骨量丢失减缓，这也反映了绝经期后几年内骨量丢失的速度是急剧下降的，更应该采取有效的治疗方式减少骨量的丢失，防治OP的发生、发展。

3 小 结

中医状态理论认为，人体健康的核心基础在于阴阳自和，表现为脏腑、气血、和体用的平衡状态。这种平衡是动态的，而不是绝对的，是一种变化中的平衡，当人体阴阳偏离这种状态则出现疾病，如果阴阳离决则死亡[11]，因此，阴阳自和是衡量健康的标准。从阴阳自和中医状态理论出发，全面地解释了绝经后OP的病因病机，补前人之不足，这也将为本病的防治提供新的思路。

4 参考文献

[1] 夏维波，章振林，林华，等.原发性骨质疏松症诊疗指南（2017版）[J].中国骨质疏松杂志，2019，25（3）：281-309.

[2] 王柄棋，孙雨晴，陈翔，等.绝经后骨质疏松症药物治疗的现状与思考[J].中国骨质疏松杂志，2017，23（6）：818-823.

[3] 马锋，马敬祖，巩凡，等.壮骨关节胶囊对SD大鼠骨性关节炎并骨质疏松症骨密度和雌激素受体表达的影响[J].中国临床研究，2017，30（3）：391-394.

[4] 徐春芳，王立中.围绝经期女性雌激素水平与骨代谢指标变化的相关性研究[J].中国妇幼保健，2017，32（6）：1229-1232.

[5] 李冠慧，李灿东，李西海，等.雌激素调控绝经后骨质疏松症骨吸收-骨形成耦联失衡的机制[J].中医正骨，2016，28（2）：36-40.

[6] 唐宏宇，董路珏，霍少川，等.组蛋白去甲基化酶JMJD2和雌激素受体相关受体α在绝经后骨质疏松症的表达[J].中国组织工程研究，2016，20（2）：167-172.

[7] 谢幸，苟文丽，林仲秋，等.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：364-367.

[8] 洪建勋.绝经后骨代谢异常的中医病理研究[D].福州：福建中医药大学，2017.

[9] 支英杰，谢雁鸣，白文静.绝经后骨质疏松症中医证候与骨密度相关关系趋势探讨[J].世界科学技术（中医药现代化），2011，13（6）：960-963.

[10] 李灿东.从“五辨”谈中医的临床思维[C]//中国中西医结合学会第九次全国中西医结合诊断学术研讨会论文集，2015：6.

[11] 李灿东，纪立金，鲁玉辉，等.论中医健康认知理论的逻辑起点[J].中华中医药杂志，2011，26（1）：109-111.

[12] 王华楠.咸苦辛酸属性体用论[J].辽宁中医杂志，2006，33（10）：1260-1261.

[13] 李灿东，甘慧娟，俞洁，等.从证的基本特征看健康状态辨识[J].中华中医药杂志，2011，26（7）：1546-1549.

[14] 王晓丽，万生芳，魏昭辉.探析中医状态学之中医思维[J].中医研究，2018，31（2）：6-7.

收稿日期：2019-04-12;修回日期：2019-07-14